Království za pediatra

Desetiletý Pavel má na pultíku svého invalidního vozíku položený telefon a poslouchá známé popové hity. Pokaždé když se k němu skloní otec nebo matka, pohladí je po tváři a usměje se. Rodina Kushnirových se do Karlových Varů přistěhovala před dvěma lety z Ukrajiny. Když odjížděli z Rusy okupovaného Chersonu, všude kolem nich vybuchovaly bomby. Nějaký čas strávili v Oděse, než se přesunuli do Česka. Jejich chersonský dům mezitím zatopila voda z protržené Kachovské přehrady. Návrat na Ukrajinu je tak alespoň v dohledné době nepravděpodobný. 

„Jsme tu spokojení. Je tu klid, žádné výbuchy,“ říká Pavlova matka Olena Kushnir v kuchyni jednoduše zařízeného bytu. Ve Varech pracuje jako kuchařka, její manžel se doma stará o syna, který se po dětské mozkové obrně obtížně pohybuje a nemluví. Potřebuje hodně péče. Přesto však chlapec s těžkým postižením donedávna neměl ani službu považovanou v oblasti péče o dětské zdraví za základní samozřejmost. Rodina nedokázala sehnat pediatra. Dnes za ním jezdí do 40 kilometrů vzdálené Kadaně a za cestování utratila už desítky tisíc korun. 

Taxíkem pro recept

Rodičů, kteří se svými dětmi dojíždějí daleko nebo si rovnou musejí poradit bez něj, v posledních letech výrazně přibývá. Kdysi běžná péče se pro leckoho stává nedostupným luxusem. Praktičtí dětští lékaři stárnou a mladých doktorů zatím není ani zdaleka tolik, aby kolegy odcházející do penze dokázali nahradit. Ke konci roku 2023 podle Ústavu zdravotnických informací a statistiky působilo v Česku 2246 praktických dětských lékařů, téměř polovina z nich už ale překročila šedesátku. Nově vznikající ordinace nedokážou nahradit ty zavírané, takže celková bilance za posledních šest let je podle ÚZIS minus 407 ordinací. Další budou zavírat v následujících letech. 

Svého praktického lékaře tak momentálně nemá 70–75 tisíc dětí české národnosti. Když připočteme i cizince, je to zhruba dvojnásobek. Největší potíže hlásí pohraničí a takzvané vnitřní periferie na hranicích krajů. Analytici z ÚZIS však uvádějí, že úbytek pediatrů hrozí v celé republice. 

Kushnirovi hledali dětského lékaře marně rok. Do některých ordinací se ani nedovolali, v jiných jim sice telefon zvedli, ale omluvili se s tím, že mají plno. Všechny Pavlovy zdravotní potíže tak rodiče museli řešit návštěvou pohotovosti v karlovarské nemocnici. Jednou zkusili štěstí u místního dětského lékaře, který byl ochoten Pavla výjimečně ošetřit i bez registrace. Stálý lékař ale Pavlovi scházel. Nejen kvůli běžným nemocem, ale i proto, že kvůli svému postižení potřebuje specializovanou péči, například rehabilitaci nebo logopedii. A odborní lékaři často vyžadují žádanku právě od praktika.

Nakonec Pavla přijal do péče ukrajinský pediatr z Kadaně. Olena Kushnir si jeho péči chválí, dojíždění je však pro ni i syna velmi komplikované. Kvůli invalidnímu vozíku obtížně cestují veřejnou dopravou, a dokud neměli vlastní vůz, vozil je k lékaři známý taxikář. K lékaři museli dojíždět pravidelně například kvůli poukazu na pleny, které Pavel potřebuje, a místní prodejna vyžaduje jednou za tři měsíce místo elektronické formy originál. Jedna zpáteční jízda do 45 minut vzdálené Kadaně je vyšla na dva tisíce korun. Nedávno si proto koupili za deset tisíc starý vůz, ideální to ale stále není. „Když je špatné počasí, třeba sníh, bojím se s dítětem řídit tak daleko,“ přiznává matka. Nyní rodině svitla naděje. Karlovarský lékař přislíbil, že Pavla zaregistruje. Olena Kushnir doufá, že to vyjde: „Bylo by to pro nás mnohem jednodušší.“ 

Vždycky vás ošetříme 

Kushnirovým dnes stejně jako řadě dalších podobných rodin pomáhá organizace Člověk v tísni, která shánění pediatra zařadila do své agendy. Jeho sociální pracovnice Romana Sapoušková takhle nedávno poptávala dětského lékaře pro dvě sociálně slabé rodiny v Sokolově. Využila při tom portál ministerstva zdravotnictví Nedostupná péče, kde člověk vyplní formulář a vybídne tím svou zdravotní pojišťovnu, aby mu příslušného lékaře našla. 

Výsledek byl ovšem podobný jako u rodiny v Karlových Varech. V jednom případě příslib přijetí do péče, který se ani po půl roce čekání v pořadníku nenaplnil, v tom druhém pak nabídka ordinace vzdálené 35 kilometrů. „To je pro onu klientku absolutně nedostupné,“ vysvětluje Sapoušková. „Ze Sokolova tam není přímé spojení, na cestě s dětmi by strávila dvě hodiny.“ Dalším rodinám, které se do města přistěhují, proto dnes sociální pracovnice radí, ať raději neodcházejí od původního pediatra a akutní stavy řeší na pohotovosti. Hledání náhrady je krajně nejisté. 

Navzdory tomu, že zvolit si svého praktického lékaře je zákonné právo, podle vyhlášky by dojížďka k němu neměla trvat déle než 35 minut a pojišťovny za dostupnost péče ručí, realita papírovým nárokům neodpovídá. Když lékaři zkrátka nejsou, nepomůže ani nápomocný ministerský portál.

Neznamená to však, že by děti zůstávaly bez pomoci. V akutních případech by měl chlapce a dívky bez registrace ošetřit kterýkoli dětský praktický lékař. „Žádný z nás takového pacienta neodmítne,“ potvrzuje předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost Ilona Hülleová. „Představuje to zátěž, naruší vám to systém práce, ale vždycky pacienta ošetříme. Dostane akutní pomoc, vypíšeme mu i příslušnou potřebu ošetřování, vystavíme léky.“ Dodává ale, že akutním stavem myslí třeba přetrvávající vysokou teplotu, dušnost či bolest ucha, určitě ne čtrnáctidenní pokašlávání.

Dětští lékaři mohou neregistrované pacienty také naočkovat, což je důležité i proto, že některé vakcíny jsou v Česku povinné a rodičům neočkovaných dětí hrozí postih. Větší problém představují preventivní prohlídky, které pediatři obvykle dopřávají pouze pacientům ze své kartotéky. Těm bezprizorním sice nehrozí postih, zanedbání prevence ovšem může přinést zdravotní problémy do budoucna. 

Všeobecná zdravotní pojišťovna pravidelně sestavuje mapu takzvaných preferovaných oblastí, tedy takových, kde pediatři chybějí nejvíc. Do těchto míst se pojišťovna snaží od roku 2023 nové lékaře nalákat třeba jednorázovým příspěvkem v průměrné výši půl milionu korun. Stávající pediatry zase finančními bonusy motivuje k tomu, aby přijímali další pacienty a rozšiřovali ordinační hodiny. 

„Za první dva roky fungování přispěly bonusové programy k otevření dvou desítek ordinací pediatrů právě v lokalitách, kde tito lékaři nejvíce chybějí,“ uvádí mluvčí VZP Viktorie Plívová. Někdy ale peníze nestačí. Plívová popisuje, že do výběrových řízení vyhlašovaných kraji se často vůbec nikdo nepřihlásí. Bez odezvy podle ní zůstala téměř všechna z 24 výběrových řízení, která loni vyhlásil Karlovarský kraj. Nepomohly pobídky ani od VZP, ani od místních obcí, které lékařům nabízely třeba i zařízenou ordinaci nebo bydlení. 

Odlehlejší regiony se špatnou infrastrukturou zkrátka netáhnou. Lékaři při výběru lokality zvažují i to, zda v ní najdou kvalitní školu pro děti, práci pro partnera, dostupné služby nebo kulturní vyžití. Karlovarský kraj se proto už přestal spoléhat na to, že se mu podaří lékaře nalákat, a hledá i jiné cesty, jak péči svým obyvatelům zajistit. Loni v dubnu otevřel očkovací centrum pro neregistrované děti. A teď se chystá zprovoznit on-line pohotovost, kde by měli na dálku své služby poskytovat jak praktici pro dospělé, tak i pro děti. Stejnou službu od loňského srpna nabízí také Jihočeský kraj.

Už ani nevolejte

Sehnat pediatra však začíná být problém i v lokalitách považovaných za dobrou adresu. Pražské Dejvice nepatří zrovna k místům se špatnou občanskou vybaveností. Jsou tu školy, školky, univerzitní kampus, nepřeberné množství kaváren, restaurací, obchodů i služeb. Pediatra tu však Lucie Ferenc Drugdová shání marně. Se svými dvěma dětmi ve věku čtyř až osmi let musí dojíždět do dvacet kilometrů vzdáleného Buštěhradu, kam chodily, než se rodina před rokem přestěhovala do Prahy. 

Matka vůbec nečekala, že bude mít s hledáním dětského lékaře problém. Nejprve si prošla recenze na internetu a sepsala si seznam nejlépe hodnocených lékařů. Teprve když je začala obvolávat, došlo jí, že tak snadné to nebude. Nikdo neměl místo. Někteří pediatři nové děti nepřijímali vůbec, jiní by vzali jen novorozence nebo sourozence stávajícího pacienta. 

V Praze 6 ordinuje podle jejího místostarosty Mariána Hoška dvacet dětských lékařů a všichni „vykazují přeplněnost“. Nové se zatím přilákat nedaří mimo jiné proto, že městská část nemá dostatek vhodných prostor, kam by se vešla ordinace i samostatná čekárna. Situaci by podle Hoška měla v následujících letech zlepšit přístavba k místní poliklinice, která pojme tři nové pediatrické ordinace. 

Během obvolávání přeplněných ordinací se Ferenc Drugdová zdravotníků ptala, jestli se může znovu ozvat třeba za měsíc nebo dva. „Říkali, že to nemá cenu,“ shrnuje výsledek. Seznam vysněných ordinací mezitím zahodila a začala telefonovat i lékařům z dalších pražských čtvrtí, které nebyly ve výsledku dál než Buštěhrad. Odhaduje, že celkem obvolala 40–50 ordinací. Neuspěla nikde.

Její děti bývají v sezoně nemocné i dvakrát za měsíc, často se nakazí jedno od druhého. Obvykle navíc nestačí jediná návštěva. „Lékař mi řekne, ať se přijdeme znovu ukázat za tři dny a uvidíme, jestli budou potřeba antibiotika. Pak je nasadí a pozve nás na kontrolu,“ popisuje Ferenc Drugdová důvody nekonečného pendlování mezi Dejvicemi a Buštěhradem. Není prý dobrá řidička, takže cestu, která ve špičce může trvat i čtyřicet minut, s dětmi absolvuje raději taxíkem. „Na kontroly jezdíme veřejnou dopravou, ale když má dítě devětatřicítku horečku, nechce se mi ho tahat autobusem,“ dodává Ferenc Drugdová. Živí se jako marketingová specialistka a práci, kterou kvůli návštěvám lékaře nestihne, dodělává po nocích. 

Nemocnice, nebo ambulance?

Úbytek pediatrů v Česku představuje relativně nový fenomén. Přednosta Pediatrické kliniky 2. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice v Motole Zdeněk Šumník popisuje, že v devadesátých letech a na začátku tisíciletí obor vzkvétal a lékař před důchodem neměl problém najít nástupce. „Naopak, zavedené praxe se prodávaly za nemístné částky,“ vzpomíná Šumník.

Dnes silná porevoluční generace odchází a pacienti navíc podle Šumníka sklízejí důsledky problematického systémového rozhodnutí. V roce 2004 se obor rozdělil na pediatrii nemocniční a praktickou. Každý dětský lékař si před atestací musel vybrat jednu z variant a pozdější změna vyžadovala povinnou rekvalifikaci, což mohlo být odrazující.

Nyní už je postgraduální vzdělávání pro všechny pediatry zase společné a větší flexibilita podle Šumníka láká více studentů lékařských fakult. Zatímco v roce 2018 si specializaci v oboru pediatrie vybrala necelá stovka absolventů medicíny, předloni jich bylo 267. Analytici z ÚZIS uvádějí, že kdyby se většina vzdělávajících se pediatrů rozhodla pro dráhu praktického, a nikoli nemocničního dětského lékaře, podařilo by se poptávku pacientů nasytit během sedmi až devíti let. „Mohlo by se to začít otáčet,“ komentuje nadějné vyhlídky přednosta Šumník.

Není ovšem zdaleka jisté, zda se současné silné ročníky pro práci v ambulanci skutečně rozhodnou. V loňském šetření sekce mladých pediatrů České pediatrické společnosti jich ochotu vydat se do terénu deklarovalo 43 procent, dalších 39 procent ještě není rozhodnuto. Předsedkyně dětských praktiků Ilona Hülleová má však obavy. Možnost provozovat vlastní praxi prý mladé moc neláká. Mnohým absolventům vyhovuje víc jistota zaměstnaneckého poměru v nemocnici, možnost částečných úvazků a také sociální benefity pracovních týmů. Sedět v ordinaci sám se sestrou zkrátka není pro každého. Obvyklý vzdělávací postup navíc vyžaduje, aby každý adept pediatrie absolvoval praxi v nemocnici a nasbíral zkušenosti, nelze ho poslat rovnou do ambulance. Část nováčků pak ve špitálech už zůstane. 

Zdeněk Šumník se domnívá, že řešením by bylo část dětských oddělení, která dnes polykají velkou část pediatrů, zavřít. „Kdyby se značná část dětských oddělení zrušila, neprojeví se to v dostupnosti ani kvalitě pediatrické péče,“ vysvětluje přednosta. „A část pediatrů, kteří tam nyní pracují, by nejspíš zamířila do ordinací.“

Loni v listopadu tento názor, který se v diskusích objevuje už léta, získal silnou podporu. Prezident Petr Pavel po jednání s lékaři a zástupci ministerstva a pojišťoven uvedl, že v některých nemocnicích nejsou dětská oddělení příliš využívaná, zatímco dětští lékaři pak chybějí v ordinacích. V lednu pak o tomto tématu jednal s ministrem zdravotnictví Vlastimilem Válkem (TOP 09), který s plánem redukovat lůžka ve prospěch ambulancí souhlasí. „Diagnóz, se kterými by dítě mohlo být hospitalizované v malé okresní nemocnici, ubývá. Většina věcí se řeší ambulantně,“ vysvětlil ministr. Dodal, že restrukturalizace péče je odpovědností zdravotních pojišťoven a jeho úřad je v takovém kroku podpoří. 

Mluvčí VZP Viktorie Plívová k tomu uvádí, že loni v rámci jednání s nemocnicemi o smlouvách na další léta došlo k redukci zhruba 1900 nepotřebných lůžek. Kolik z nich bylo dětských, pojišťovna nedokáže říct. Kromě toho s deseti lůžkovými pediatry uzavřela smlouvy na rok či dva namísto obvyklých pěti. Tím podle Plívové ponechala prostor pro další jednání o případném rušení lůžek.

Ministerstvo zdravotnictví může dostupnost péče ovlivnit dotováním takzvaných rezidenčních míst. Zjednodušeně řečeno, na vybraném rezidenčním místě mohou akreditované ordinace nebo i nemocnice zaměstnávat mladé lékaře čerstvě po škole a na jejich plat částečně dostávat peníze ze státního rozpočtu. Ministerstvo v každém roce určuje, které obory specializačního vzdělávání tímto způsobem podpoří, a pediatrie se v posledních letech kvalifikuje mezi ty prioritní. Celková dotace na jednoho rezidenta je teď pro dětské lékařství vůbec nejvyšší – 3 078 000 korun – a systém posuzování by měl letos zvýhodňovat lokality, kde je nedostatek pediatrů nejpalčivější. 

Naočkujeme a jdeme běhat

Jedním z lékařů, kteří se v listopadu na Hradě zúčastnili kulatého stolu s prezidentem, byl sedmatřicetiletý Tomáš Nečas. Působí ve vedení sekce mladých pediatrů České pediatrické společnosti, jedenáct let pracuje na dětském oddělení zlínské nemocnice. A od února je také novým dětským lékařem v Horní Lidči na Vsetínsku. Jeho příklad ukazuje, že práce vesnického praktického lékaře může být nakonec zajímavá i pro mladé lidi, kteří potřebují flexibilitu a možnost sladit práci s osobním a rodinným životem.

Nečas převzal ordinaci ve třináctisethlavé valašské obci po kolegyni v důchodovém věku. Nechtěl se stát zajatcem vesnické ambulance na plný úvazek, a služby proto rozložil: jeden den v týdnu obstará stávající lékařka na penzi, dva dny bude ordinovat čerstvě atestovaná lékařka a další dva zbudou na něj. Je pro něj důležité, že na chod ordinace není sám, protože se nechce vzdát nemocniční medicíny a zároveň si potřebuje se svou ženou, lékařkou na ARO, dělit péči o dvě malé dcery. „Bude to mix. Dva dny nemocnice, dva dny ambulance a jeden den rodičovská dovolená,“ představuje svůj nový rozvrh.

Nečas žije s rodinou ve Zlíně a do ordinace dojíždí čtyřicet minut. Měl i nabídky ordinovat přímo ve městě, přesto si tak trochu proti dobovým trendům vybral odlehlejší oblast. Když má říct proč, směje se, že sám neví. Pak ale zmíní, že za to nejspíš může jeho romantická, bohémská duše a láska k valašské přírodě. „Lidé tu jsou skromní a vděční,“ dodává, „a taky pro mě bylo důležité se částečně osamostatnit, být svým pánem.“

Samostatnost však podle Nečase není pro každého. Vlastní ordinace představuje velký závazek, protože lékař je povinný zajistit péči i v době, kdy je nemocný nebo na dovolené. V pediatrii navíc pracují převážně ženy, pro které je z vlastní ordinace obtížnější odejít na rodičovskou dovolenou než z nemocnice.

Nečas přiznává, že pokud by měl být v ordinaci od pondělí do pátku sám, asi by si alespoň zatím soukromou dráhu nevybral. „Mám rád pestrost. Vyhovuje mi, že mám v nemocnici kontakt s jinými lékaři i s komplikovanějšími případy. Lékař v ambulanci může být do jisté míry odborně izolovaný,“ podotýká. Ale i venkovská praxe může být barvitým dobrodružstvím, protože spektrum pacientů a jejich potíží je široké. Během jediného dopoledne lékař naočkuje tříměsíční miminko, ošetří pacientovi popáleninu na ruce nebo volá záchranku dítěti s těžkým zápalem plic. „A pak třeba přijde pacientka, kterou bolí břicho. Já s ní zapředu hovor a zjistím, že má vážné psychické obtíže, sebepoškozuje se a potřebuje psychoterapii,“ nastiňuje svůj pracovní den Nečas.

Venkovský pediatr si myslí, že vzdělávací systém by měl atraktivitu primární péče více ukazovat medikům na lékařských fakultách. Sám prý studenty bral na praxi už do ordinace, kde jeden čas zaskakoval za kolegyni na mateřské, a má to v plánu dělat i ve vlastní ambulanci. „Studentům kromě jiného nabízím, že je můžu po práci vzít s sebou běhat,“ podotýká. 

Tento benefit zkrátka medicína zaměstnancům velkých nemocnic obvykle neskýtá. Nečas se podívá na hodinky, jeho ordinační hodiny za pár minut končí. Za půl hodiny už bude převlečen do sportovního vybíhat do valašských kopců.