Při třídění pacientů s covidem nedostanou automaticky přednost mladší

České nemocnice se plní pacienty s covidem-19. Ještě nenastala situace, že by pro někoho nebylo místo, jako tomu bylo na jaře v Itálii, ale pokud se exponenciální nárůst nakažených nezastaví, taková chvíle teoreticky přijít může. Když se v takových situacích ocitli na jaře italští lékaři, museli se často rozhodovat, komu pomůžou, a komu už ne. Kdo dostane plicní ventilátor nebo lůžko na jednotce intenzivní péče, kdo nikoli. Zdejší lékaři na takové situace zatím nejsou příliš připraveni. V těchto dnech už ale vzniká doporučení, které jim má pomoci, jak se v těžkých chvílích rozhodnout. Tým vytvářející tato doporučení dal dohromady vedoucí Klinické skupiny Covid při ministerstvu zdravotnictví a národní koordinátor intenzivní péče Vladimír Černý. Kromě lékařů jsou v něm zastoupeni také právníci a etici. Jedním z členů týmu je i lékařský etik, přírodovědec a katolický kněz Marek Vácha.

„Cílem takových doporučení je, aby se lékaři nemuseli v nemocnicích rozhodovat ad hoc, jakým způsobem pacienty třídit. Ono to vlastně není nic úplně nového, my jsme tohle studenty léta učili v rámci lékařské etiky jako teorii, nikdy jsme si však nemysleli, že to budou jednou potřebovat v praxi,“ říká Vácha, který vede Ústav etiky na 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovy. Doufá, že k nedostatku lékařské techniky nebo personálu nedojde, pokud by však taková situace nastala, klíčem k rozhodování o tom, komu dát přednost, podle něho nebude jen stáří pacientů. „Věk je pouze jeden z parametrů, které se berou v úvahu, ale vždy se zkoumá prognóza pacienta - a ta je širší,“ říká.

V českých nemocnicích zatím ještě nenastala situace, že by pro někoho nebylo místo, taková situace ale brzy může nastat. Když se v takových situacích ocitli na jaře italští lékaři, museli se rozhodovat, komu pomůžou, a komu už ne. Kdo dostane plicní ventilátor nebo lůžko na jednotce intenzivní péče, kdo nikoli. Co v takovou chvíli budou dělat čeští lékaři? Existuje pro ně návod, jak se zachovat?

V lékařské etice tohle řeší takzvaný princip spravedlnosti. Když se mají lékaři rozhodovat, komu pomoci dříve, říká se tomu triáž. Jedná se o situace, kdy máte nedostatek času, malé množství personálu a pomůcek a obrovské množství raněných. Dochází k tomu například ve vojenských nemocnicích za války. Obecné pravidlo je jednoduché: snažíte se s minimem toho, co máte, udělat maximum dobra pro záchranu pacientů. Vojáky roztřídíte do tří skupin. Chodící raněné necháte být, protože to vydrží. Těžce raněné necháte taky být, protože do nich byste investoval obrovské množství úsilí a nedostatkového materiálu - a vzhledem k nedostatku času s nejistým výsledkem. Ošetřujete tedy středně těžce raněné, kteří by bez vaší intervence zemřeli, ale vy jim zachráníte život a nebude vás to stát tolik času a energie. Například arabský atentátník se odpálí v izraelské restauraci, přijede sanitka a stará se napřed o otevřené zlomeniny s krvácením, a teprve potom o ty s podezřením na poranění vnitřních orgánů. Je tam naprosto utilitaristický kalkul: snažit se s minimem prostředků zachránit co nejvíc životů. V tuhle chvíli se Česká republika stává tou vybuchlou restaurací. Pacienti proudí do našich nemocnic - a my tu triáž musíme udělat.

Podle jakého klíče budou české nemocnice třídit pacienty s covidem?

Když normálně mimo pandemii přijde pacient do nemocnice, ošetřujeme ho a léčíme čistě podle jeho diagnózy. V případě zahlcení nemocnic vlnou pacientů s covid-19 ale léčíme podle očekávané prognózy. To znamená, že léčíme tam, kde si myslíme, že má nejpravděpodobněji ta léčba smysl. Chci předem upozornit, že to neznamená, že třídíme pacienty podle věku. Věk je pouze jedním z kritérií. Snažíme se léčit pacienty, u kterých naše intervence bude dávat smysl. To je obecný princip. Jaká budou ta kritéria a jak by měl vypadat konkrétní postup nemocnic, to je na velmi odborné posouzení. Nemohou to dělat jen filosofové nebo právníci, ale především lékaři. Takové doporučení pro nemocnice v těchto dnech už vzniká. Jak jsem ale řekl, je to velmi složité a přichází do toho řada dalších neznámých. Například to, jak se stalo už tento týden v Liberci, že nemocnice začínají odsunovat plánované operace. V nemocnicích se stává, že lékaři musí řešit, jestli budou léčit pacienta, kterého operaci mají třeba naplánovanou a nemá nic společného s covidem, nebo pacienta s covidem. To není jednoduché rozhodnutí.

Existují už teď sepsané instrukce či doporučení, jak v takových situacích postupovat?

V těchhle dnech vzniká pracovní skupina, která tyto guidelines vytvoří. Jejím iniciátorem a vedoucím je profesor Vladimír Černý. Skupinu tvoří lidé, kteří se znají, protože už jsme spolu dříve dělali pro lékařskou komoru jiná doporučení. Není triviální takové doporučení vytvořit, vyžaduje to hluboký ponor do urgentní medicíny, a k tomu tam musí být i věci právnické a etické. Cílem takových doporučení je, aby se lékaři nemuseli v nemocnicích rozhodovat ad hoc, jakým způsobem pacienty třídit. Ono to vlastně není nic úplně nového, my jsme tohle studenty léta učili v rámci lékařské etiky jako teorii, nikdy jsme si však nemysleli, že to budou jednou potřebovat v praxi. Současná doba je ale v mnoha způsobech nová.

Kdo všechno je v týmu?

Hlavní slovo mají odborníci vytrénovaní v urgentní medicíně, lidé, kteří pracují na ARO. Pak tam jsme my, lékařští etici a v minulých skupinách tam vždy byli také jeden dva právníci.

Kdy toto doporučení, jak pacienty třídit, bude hotové?

V horizontu několika dnů, předpokládám.

Co vás k přimělo toto doporučení začít tvořit?

Volají po tom sami lékaři, chtějí, aby byla nějaká pravidla hry. Ale není to vůbec jednoduché. Máte třeba onkologického pacienta a ani já, ani vy nevíte úplně přesně, co se stane, když jeho operaci odsunete o týden a místo toho se budete starat o pacienty s covidem. Kdy zachráníte víc životů? Do hry přichází obrovské množství neznámých a proměnných. Další otázka je, jak třídit pacienty, kteří mají covid - jak už jsem řekl, tam třídíme podle očekávané prognózy. Ale pak musíme brát v úvahu i tu spoustu pacientů, kteří s covidem nemají nic společného, přesto trpí tím, že nemocnice jsou zahlcené.

Už se to stalo?

Jeden z takových případů byl třeba už na jaře hudebník Dušan Vančura ze Spirituál kvintetu. Měl banální zánět zubu, bál se jít kvůli covidu do nemocnice a na následky zánětu zemřel. Bylo mu 82 roků, ale kdyby šel do nemocnice, normálně bychom to vyřešili. A můžeme se dostat do situace, kdy budeme mít pacienty, kteří potřebují běžnou lékařskou péči, ale budeme je muset odsunovat kvůli covidovým pacientům. Tím úzkým hrdlem láhve českého zdravotního systému přitom nejsou lůžka, ale nedostatek personálu. Vznikla tu akce, že se v Letňanech postaví nemocnice a naženeme tam mediky – ale takhle to úplně nefunguje.

Objeví se dva pacienti s covidem, oba kolem padesátky a jsou na tom zdravotně podobně. Jak doktor pozná, komu pomoci dříve, komu dát ten „poslední“ ventilátor? Jak určí, kdo má lepší prognózu?

Nikdy to není tak, že by byli dva stejní pacienti. Snaha bude taková, abychom pomohli co největšímu množství lidí. Doufáme, že se do tohoto scénáře nedostaneme nikdy a budeme moci nakonec pomoci všem, kdo budou potřebovat hospitalizaci nebo kyslík. Ale lékařská etika se vždycky musí připravit na nejhorší.

V Itálii v březnu dostali lékaři od tamní etické komise doporučení, ať dají přednost mladším před staršími. Vy říkáte, že u nás tohle neplatí. Jaká kritéria kromě věku tedy budeme zohledňovat?

Ono to neplatí ani v Itálii, nikde na světě tohle neplatí. Věk je pouze jeden z parametrů, které se berou v úvahu, ale vždy se zkoumá prognóza pacienta - a ta je širší než věk. Jinak bychom se dostali do ageismu, znevýhodňovali a diskriminovali pouze na základě věku. Nemyslím si, že by maturant měl vyšší cenu než vysokoškolák. Nebo že by nemluvně mělo větší cenu než vy. Čím vyšší věk, tím více klesá šance na úspěšnou terapii, ale určitě věk nemůže být jediné kritérium. Bude velmi důležité, čím pacient ještě trpí, jaké má další nemoci. Když se na pacienty podíváte v širším pohledu, tak rozdíly mezi nimi budou odhadnutelné.

Další hypotetická situace. Nemocnice bude mít vyčerpaný počet lůžek s jednotkou intenzivní péče, přesto přijde do nemocnice někdo, kdo bude mít covid a bude na tom špatně, ale přitom bude mít lepší prognózu, než někteří už hospitalizovaní pacienti. Bude v té chvíli odpojen z přístrojů někdo jiný, aby tento člověk dostal místo?

Pokud pacient umělou plicní ventilaci  potřebuje, tak mu ji určitě nikdo nebude brát, jinak by jej ohrozil na životě. V mírových dobách je to tak, že když přijde pacient, který potřebuje urgentní léčbu a oddělení má plno, nikdy ho nesmíte nechat venku. Prostě ho přijme nějaké jiné oddělení v nemocnici. I teď bude snaha postarat se o všechny. Nemocnice spolu komunikují, snaží se každou noc posílat do centrálního systému data, kde je vidět, kolik je kde volných lůžek, aby se pacienti dali případně rozdistribuovat.

Ale co tedy nastane v situaci, kdy bude nemocnice plná a objeví se někdo, kdo bude mít lepší prognózu než polovina lidí ležících v tu dobu ve stejné nemocnici s covidem na JIP?

Pokud to bude možné, tak ho převezou do jiné nemocnice, kde místo ještě mají. Nebo ho dají na volné lůžko na nějakém z oddělení a budou se o něj starat tak, jak to jen půjde. Jsem jen jedním z členů pracovní skupiny vytvářející guidelines, ale můj osobní názor je, že to nikdy nebude tak, že když přivezou těžkého pacienta, tak by kvůli němu někoho jiného „vypnuli“ a nechali umřít. To by přece nedávalo smysl. Český zdravotní systém je na tom při všech problémech docela dobře a věřím, že to zvládneme lépe než na jaře Italové.

Dilema, komu dát přednost, není jediné, kterému lékaři čelí. Další je, kdy člověka ještě nechat na ventilátorech a kdy ho nechat v klidu zemřít. Jeden pracovník z jihlavské nemocnice minulý týden přes sociální sítě informoval, že staré a nemocné nakažené covidem už na kyslík nenapojují, ale nechají je zemřít na opiátech. Mluví připravované guidelines i o tomto?

Tohle je věc, která už je dobře promyšlená z dřívějších let. Na to už existují poradenské a paliativní týmy, které dobře fungují. Dávají poradenskou činnost v tom smyslu, kdy ještě pacienta léčit a kdy přepnout léčbu z kurativní na paliativní. Tým, který vzniká kolem profesora Černého, právě tohle dělal jako guidelines v roce 2009. Vznikl text pro lékařskou komoru, kde jsme řekli, že léčbu nikdy neukončujeme, ale měníme léčbu kurativní na paliativní. Může nastat situace, kdy si myslíme, že další invazivní léčba už nemá smysl. Dřív se používal termín marná léčba, já bych raději mluvil o léčbě mimořádné. Tlumíme pacientovi bolesti pomocí opioidů, na což je v nemocnici přítomný specialista, paliatr. Pacienta už se nesnažíme dál vyléčit, protože si myslíme, že to není v jeho prospěch a šance na uzdravení se limitně blíží nule. Nikdo nechce pacienta léčit dál a dál a dál a prodlužovat nevyhnutelné. Překvapivě žádný mně známý etický ani náboženský systém si nemyslí, že lidský život je absolutní hodnota a že je nutno jej za jakýchkoli okolností, ve všech případech a za jakoukoli cenu udržovat dál a dál, co to jde.

Dilema může být i to, zda můžeme nutit lékaře chodit do práce, když jsou tam vystaveni riziku nákazy. Existuje povinnost lékařů léčit i za mimořádných podmínek, jako jsou tyto?

Neznám případ, kdy by lékař odmítl jít do práce kvůli strachu z covidu. Obecně myslím, že čeští lékaři mají sice řadu problémů, ale když teče do bot, rozhodně nejsou zbabělí nebo nechtějí pracovat. Naopak mám pocit, že pandemie v nich znovu probudila obětavost a zápal pro lékařské povolání. Dobře to ilustruje fakt, že na jaře, když přišla pandemie, dali naši studenti, tedy medici ze 3. lékařské fakulty, výzvu na Facebook - a do dvou dnů měli tři tisíce mediků z celé republiky, kteří se hlásili s nabídkou v nemocnicích pomoci. Bylo tu nové nebezpečí, medici přesto zareagovali naprosto příkladně. Je ovšem dilema, jestli je teď na podzim OK, když ministr řekne, že medici nuceně půjdou do nemocnic, které jim on shora určí. Je tu chaos, dokonce se prosí lékaři ze zahraničí, aby přijeli. Co bylo na jaře vedeno soucitem a obětavostí, do toho teď vláda mediky takto nutí, když jí teče do bot. A je otázka, zda to už ze strany vlády není zneužívání.

Budou guidelines řešit i to, zda k nemocným pustit návštěvu, aby neumírali o samotě?

Já nejsem mluvčí komise, takže na toto nemůžu dát odpověď. Můj statement je ovlivněný tím, že jsem také kněz. V Itálii kvůli návštěvám nakažených na jaře řada kněží zemřela, byly jich desítky. V Česku se teď na podzim znovu zavřely domovy důchodců a ti lidé tam strádají. Musíme vyvážit rizika a benefity. Osobně si myslím, že návštěvy by být měly za dodržení bezpečnostních standardů, které už dnes máme. Když návštěvy dostanou vybavení, kdy se minimalizuje riziko nákazy, musíme dát na druhou misku vah, že pro klienty domovů nebo nemocnic je to obrovská psychická vzpruha, když je někdo navštíví - a v naprosto reálném smyslu jim to prodlouží život a zvýší jeho kvalitu. Nedá se to zvážit nebo změřit, ale pro zdraví pacienta i psychický stav návštěvníka je důležité, aby jim to bylo umožněno. Nemocnice má právo návštěvy zakázat. Ale měl by se pro pacienty vymyslet způsob, jak můžou se svými blízkými hovořit, v nejhorším aspoň přes skype.