Léky z trezoru

Vracím se naší ulicí domů ze školy a začíná se mi svírat žaludek. Cítím kyselo na patře a dělá se mi na zvracení. Při chůzi marně zatínám pěsti ve snaze ulevit si od stoupající nervozity a strachu. Bojím se, co mě čeká doma. Bude mít máma zase bolesti?

Je to jen vzpomínka, přesto opět cítím obrovskou bezmoc, která se pro mě v dětství stala chronickým projevem matčiny nemoci a provázela mě až donedávna. Na prvním stupni základní školy jsem se od matky dozvěděl, že má rakovinu. Věc mi podala tak, že jí není pomoci.

Do naší pouze dvoučlenné rodiny tak přibyl nový host. S postupujícím nádorem neustále rostla také míra bolesti, kterou matka musela snášet. Měla tehdy své důvody, jež ji vedly k tomu, že se rozhodla zůstat se svou nemocí sama, mimo lékařský systém. Tím se zařadila k lidem, kteří musí zvládat svůj boj s rakovinou bez pomoci opioidů. Patří mezi ně populární morfin, kodein či tramadol.

V Česku je takových lidí zbytečně mnoho. Někteří se těchto přípravků tlumících bolest vzdávají dobrovolně, kvůli špatné informovanosti. Řada pacientů však nemá k opioidům přístup prostě proto, že jim je lékař nepředepíše. Od roku 1993, kdy byla k dispozici první souhrnná data, se spotřeba opioidů v Česku více než zdvanáctinásobila a nyní je podle hrubého odhadu užívá asi 300–400 tisíc lidí. Mezi středoevropskými zeměmi na tom nejsme nejhůř: Poláci berou opioidy oproti Čechům zhruba v poloviční míře, v Maďarsku je spotřeba přibližně stejná. Nicméně oproti západní Evropě se pohybujeme v řádově nižších číslech.

Na první pohled by to mohlo vypadat jako průvodní znak vyspělé medicíny, která šetří s drahými léky s kontroverzní pověstí. Ve skutečnosti opatrné zacházení s opioidy způsobuje, že lidé trpí zbytečně. Přitom nelze říci, že by stát kladl lékařům, kteří chtějí tyto přípravky předepisovat, do cesty nějaké zásadní překážky. Naopak, zdejší legislativa je velmi liberální.

O tom, jak utrpení bez správných léků vypadá, svědčí v extrémní podobě i příběh mojí matky. Dlouhé roky se jí sice dařilo bolest snášet díky obrovskému vnitřnímu odhodlání, ale toto „vítězství ducha nad tělem“ nebylo bez obětí. Postupně se kvůli bolesti musela vzdát výletů, dlouhých procházek i času, kdy se mohla věnovat práci. Zvolna se z našeho života vytratila možnost dělat si jakékoli plány. Kdykoli bolest přišla, byla nesmlouvavá. Matčina tvář se vždy stáhla utrpením, v přicházející křeči sevřela mou ruku a já věděl, že máme maximálně pár desítek minut na to vrátit se odkudkoli zpět do klidu domova.

Za jeho zdmi se pak odehrávaly ty nejtrýznivější okamžiky, které podle matčina přání měly zůstat skryty před světem a jejichž jediným svědkem jsem byl já. Aniž bych tomu tehdy přesně rozuměl, pohled na trpící a vzlykající matku, která někdy dokázala v nářku prosedět na posteli i celé noci, mě naplňoval obrovskou úzkostí a pocitem nekonečné marnosti a beznaděje. Být opakovaným svědkem utrpení vlastní matky, aniž bych měl právo jakkoli změnit její rozhodnutí žít s bolestí, byl úděl, který rámoval jedno z nejtěžších období mého života.

Drahé, ale účinné

Kořeny špatné pověsti opioidů sahají poměrně hluboko do minulosti. Sestra Anna Krutská, která již řadu let pracuje s nevyléčitelně nemocnými v domácím hospici Cesta domů, vypráví o tom, že ji přepadal strach, kdykoli pro ně musela do trezoru. „V socialismu měli všichni být zdraví a veselí. Tyhle léky se braly jako něco pro narkomany.“

Podle Ondřeje Slámy, onkologa a paliativního lékaře Masarykova onkologického ústavu v Brně, k dobré pověsti nepomohlo opioidům ani to, že současná generace zkušených lékařů se o nich za minulého režimu učila na fakultách jako o lécích pro pacienty v terminálním stadiu, kterým už není pomoci. To se však dávno změnilo: silné opioidy nejsou léky pro umírající, ale zkrátka pro ty, kterým nezabrala slabší analgetika.

Přesto se stigma léků z trezoru drží opioidů i dnes – a vlastně právem. Ony to totiž léky z trezoru opravdu jsou. Lékaři je musí držet „pod zámkem“, kde uchovávají také speciální recepty s modrým pruhem, jež k předepisování opioidů používají a které si vyzvedávají na městském úřadě. Pokud mají v ordinaci opioidy v injekční podobě, musí ještě vést opioidovou knihu. To vše proto, aby zajistili, že se k lékům nedostane nikdo neoprávněný.

Není to příliš náročná administrativa, přesto mnohé lékaře odradí. „Řeknou si, že je s předepisováním opioidů moc práce, a raději pacienta pošlou do jiné ordinace,“ vysvětluje ředitel Centra paliativní péče Martin Loučka. Doktoři také často nemají s opioidy zkušenost a nevěří si dost na to, aby si je troufli předepsat. Jde navíc o velmi drahou terapii, léčba bolesti jednoho onkologického pacienta stojí pojišťovnu odhadem měsíčně kolem 35 tisíc korun a některá pracoviště se bojí, že léčbu finančně nezvládnou.

Sestra Anna Krutská vypráví, jak těžce se hluboce zakořeněné „opioidofobie“ sama zbavovala. Svou matku doprovázela při jejích posledních dnech v době, kdy jako ošetřovatelka nevyléčitelně nemocných pracovala už pět let. „Chtěla jsem, aby máma vydržela, než se vrátí sestra ze zahraničí. Ačkoli vím, jak opioidy fungují, stejně jsem měla pocit, že jí jejich podáním zkrátím život.“ Je to další, překvapivě rozšířený mýtus, jejž zdánlivě podporují i některé lékařské studie. Ve skutečnosti však pacienti užívající opioidy neumírají dříve kvůli jejich účinkům, ale prostě proto, že jde obvykle o nemocné s pokročilou chorobou.

Anna Krutská své rozhodnutí nakonec přehodnotila a dnes říká, že právě s pomocí léků se matce velmi ulevilo, celkově se zklidnila a díky tomuto zlepšení v sobě našla dost sil až do návratu sestry.

Závislost hrozí jen výjimečně

Opioidy se zároveň netěší velké oblibě ani u mnoha pacientů. Podle Ireny Pechanové, vedoucí ambulance léčby bolesti v pražské Nemocnici Na Bulovce, se lidé bojí například toho, že pokud je začnou užívat, vyčerpají tím nejsilnější dostupnou zbraň, a až jejich bolest ještě zesílí, nebudou už pro ně žádné léky. I to je ale zbytečná obava; je sice pravda, že tělo si na léky zvyká a účinek slábne, dávky je však nutné zvyšovat jen postupně.

Sama existence pracoviště, kde Pechanová působí, je znakem, že se situace přece jen mění k lepšímu. Centra léčby bolesti se v Česku objevila už v roce 1975, ale jejich velký rozvoj přinesly především poslední roky. Se vzrůstající průměrnou délkou života i kvalitou lékařské péče totiž stoupá i počet lidí s onkologickými onemocněními – a právě u nich patří bolest k hlavním symptomům. „Když jsme začínali na Bulovce, jeden onkologický pacient připadal na 15 neonkologických. V současnosti je ten poměr čtyři na šest,“ říká Pechanová, na jejíž pracoviště posílají pacienty trpící rakovinou a s ní související bolestí i jiné nemocnice.

„Nestalo se mi, že bych je při rozhovoru nedokázala přesvědčit o tom, že jim tyto preparáty mohou pomoci. Pacientům, na kterých vidím, že mají silné bolesti, okamžitě píchám analgetikum. Snažím se jim ukázat, že jim může být mnohem líp. Většinou se pak už lékům nebrání,“ dodává Pechanová.

Přehnaná je také obava ze vzniku závislosti. Nemocní se bojí, že jakmile opioidy jednou začnou užívat, propadnou jim a skončí jako bezdomovci pod mostem. Realita je ale jiná. Lidé, kteří vyhledávají opioidy ve snaze o určitou změnu prožívání, samozřejmě existují, ovšem psychická závislost se mezi pacienty v paliativní léčbě, kde s opioidy zacházejí poučeně, pohybuje pouze kolem jednoho procenta.

V zajetí mýtů

Bolest se pochopitelně neléčí jen opioidy, důležitá je rovněž psychická stránka. Jakmile se pacient smíří se svou nemocí a pochopí ji, často mu stačí nižší dávka analgetik. Je to tím, že se zklidní a bolest lépe toleruje. Úkolem paliativní medicíny je také mírnit pacientovu úzkost, která vnímání bolesti silně ovlivňuje. Lékařské studie potvrzují, že strach, jejž pacient prožívá před operací, ovlivňuje míru bolesti, kterou cítí po zákroku. Opioidy jsou tedy vlastně jakýmsi základním kamenem léčby bolesti, na kterém pak stavějí další terapeutické přístupy.

Pacienti v Česku mají při tom všem jednu obrovskou výhodu. Zdejší velmi liberální legislativa upravující používání opioidů je dokonce lepší než v některých západoevropských zemích a výrazně lepší než na Balkáně, kde lékaře omezují přísné regulace: například mohou předepisovat jen dávku na jeden den. V Česku lze předepsat léky na tři měsíce a k dispozici je pět hlavních druhů opioidů v podobě tablet, náplastí nebo kapek. Všechny je může předepsat obvodní lékař a hradí je pojišťovna, přičemž úhrady těchto preparátů jsou u nás jedny z nejvyšších v Evropě.

Současná situace kolem opioidů tedy přináší zajímavý paradox. Ze socialismu si neseme dědictví „silových řešení“, kdy lékaři často nepřipouštějí žádnou diskusi o léčbě a dialog s pacientem je nežádoucí. Opioidy přitom k těmto silovým řešením svým způsobem patří. Jejich většímu využití nahrává i legislativa, přesto zůstávají mezi lékaři nepopulární. Ačkoli žijeme v zemi, která skýtá značná privilegia pro ty, jimž by mohla léčba opioidy pomoci, stále zůstáváme především v zajetí mýtů, které se k těmto lékům dlouhá léta vážou.

Autor je publicista a pracovník domácího hospice Cesta domů.