Pacienty s chřipkou často zabíjí přehnaná imunitní reakce, nikoli virus

Je tomu sto let, co se na marodce vojenského tábora Funston v americkém Kansasu začali hlásit nemocní s podivným zápalem plic. Jak dnes víme, byly to ve skutečnosti první zaznamenané případy španělské chřipky, jejíž epidemie v následujících dvou letech oblétla svět. Proč tehdy zemřelo tolik lidí, jaký virus je zabil, z jakého důvodu jej vědci nedávno oživili, a může se katastrofa opakovat – o tom všem pojednává rozsáhlý text v aktuálním vydání týdeníku Respekt. Jako doplnění a pozvánku ke koupi přinášíme rozhovor s americkým lékařem a vakcinologem Davidem Fedsonem, bývalým konzultantem Světové zdravotnické organizace, který přichází se zajímavým nápadem, co by se proti možné příští pandemii chřipky dalo dělat.

Zatím poslední chřipkovou pandemií byla v roce 2009 relativně mírná prasečí či mexická chřipka. Česko tehdy nakoupilo vakcínu, která však přišla pozdě - a většina lidí včetně mnoha zdravotníků se odmítla nechat očkovat. Bylo tomu podobně i v jiných zemích?

Samozřejmě. Mluvil jsem třeba s virology z Německa. Velmi se tehdy pandemie obávali a zajistili obrovské množství vakcíny. Nikdo ji pak nechtěl a všichni obviňovali vládu, že zbytečně utrácela. Virologové to nechápali, nedomnívali se, že udělali nějakou chybu. Oni uvažují jako přírodovědci, nepřemýšlejí jako sociologové a politologové, odborníci na chování lidí. Všechno, co se tehdy stalo, se přitom dalo předvídat: nejprve nemáte vakcínu a všichni se bojí. Pak vakcína dorazí, už je ale pozdě, očkovací látka za spoustu peněz končí v koši. Abyste mi správně rozuměl - vždy, když je účinná vakcína k dispozici, je dobré se nechat očkovat. Na druhou stranu pokud je vakcína na trhu až půl roku po propuknutí nákazy, řada lidí se už s infekcí setkala a očkování pro ně může být zbytečné.

Bylo by to dnes lepší?

Technologie jsou stejné jako před deseti lety, vakcína se stále připravuje hlavně pomocí kuřecích vajec. Její výroba by i dnes trvala šest měsíců. A kdyby přišla opravdu nebezpečná pandemie, je tu ještě další věc: ve světě vyrábí pandemickou vakcínu jen několik zemí, řádově deset. A můžeme si být jisti, že vypukne-li krize, vlády těchto států zajistí, aby veškerou vakcínou vyrobenou v jejich zemi bylo očkováno vlastní obyvatelstvo. Na ostatní se nedostane.

Už se něco takového někdy stalo?

V roce 1976, kdy jsem byl mladý lékař, panovaly ve Spojených státech obavy, že přijde chřipková pandemie. Amerika byla tehdy jedinou zemí světa schopnou vyprodukovat dostatečné množství pandemické vakcíny. Vyrobilo se jí zde tenkrát 45 milionů dávek, vláda ale nedovolila poslat do zahraničí ani jedinou – včetně sousední Kanady. Nařídila, že veškerá vakcína musí zůstat ve Spojených státech. Nakonec žádná pandemie nepřišla.

Dnes by vlády třeba uvažovaly více altruisticky.

Světová zdravotnická organizace (WHO) v současnosti shromažďuje závazky výrobců vakcín, že pokud nastane pandemie, věnují 10 procent své produkce rozvojovým zemím. To je zajímavá dohoda, která ale nebere v úvahu, co vlády skutečně udělají. Mohou i těch 10 procent jednoduše zabavit. Vlády mají armády. Ani WHO, ani soukromé společnosti vyrábějící vakcíny armády nemají.

Jak to tedy řešit?

Přijde-li chřipková pandemie, navrhuji, abychom nasadili u těžkých případů některé levné léky používané v kardiologii, které jsou běžně dostupné po celém světě včetně rozvojových zemí. Neříkám, že vakcíny nepotřebujeme, ale pojďme zajistit, abychom zachránili co nejvíc životů během prvních šesti měsíců, než budou k dispozici. Myslím, že tyto léky by to dokázaly.

Jaké léky to jsou?

Jde o kombinace takzvaných statinů a blokátorů receptoru pro angiotenzin označovaných zkratkou ARB. Možných kombinací těchto léků je několik.

Jak fungují?

Lidé na chřipku reagují velmi různě: někdo se cítí celkem dobře, jiný je v kritickém stavu a jde mu o život. U lehkých případů nedochází k přehnané protizánětlivé reakci organismu, a tito lidé proto nespalují tolik energie. Těžké případy naopak spotřebovávají energie hodně - mají horečku, jejich tělo bojuje s infekcí, bolí je svaly. Kombinace léků, o kterých mluvím, modifikují mnoho signálních drah v buňce a ovlivňují například právě způsob, jakým buňka hospodaří s energií, což může nemocným pomoci. Podstatné pro tento přístup je to, že pacienti s lehkým průběhem chřipky mohou mít v těle právě tolik viru jako těžce nemocní. Jejich organismus to však ignoruje, nebije tolik na poplach. Proto se můžeme zaměřit nikoliv na virus, ale na reakci těla.

Když se ale virus v těle množí a imunitní systém si ho moc nevšímá, proč infekce pacienty nezabije?

Myšlenka, že organismus může infekci tolerovat, nikoliv proti ní jen bojovat, má z vědeckého hlediska obrovský význam. Pozornosti se jí ovšem dostává až v poslední dekádě. Spočívá v tom, že tolerance je vlastně také obranný mechanismus - způsob, jakým se člověk vyrovnává s nákazou. Máte v těle spoustu virů, ale nevadí vám to. Jako by vaše tělo řeklo: „A co má být? Je mi to jedno.“ Příkladem citovaným v literatuře je způsob, jakým různé druhy opic reagují na virus SIV, což je opičí obdoba lidského viru HIV vyvolávajícího nemoc AIDS. Když opičím virem nakazíte makaky rhesus, všichni zemřou. Naproti tomu opice druhu mangabej kouřový zůstanou naživu, ačkoliv mají v těle stejné množství viru jako makakové. Mangabejové ale infekci tolerují.

Jenže virus španělské chřipky poškozoval plíce natolik, že se mnozí nemocní udusili.

Chřipku studují hlavně virologové a ti se ptají: Proč byl virus z roku 1918 tak vražedný? Proč zabíjel hlavně mladé lidi? Ano, virus měl bezpochyby některé charakteristiky, díky nimž se snáze šířil a byl nebezpečný. Důležitá otázka ale je, proč infekce tehdy tolik nezabíjela děti – ty měly tenkrát mnohem nižší úmrtnost. Byly vystaveny témuž viru, stejným bakteriím, na rozdíl od dospělých ale tolik nedostávaly při chřipce i doprovodný zápal plic, což byla tehdy častá příčina smrti. A neplatí to jen pro španělskou chřipku. Když se podíváte na řadu infekcí, virových i bakteriálních, děti mají mnohem menší úmrtnost než dospělí. Zdá se, že nákazu mnohem lépe tolerují. Pokusy na myších ukazují, že to může souviset s hormony produkovanými s nástupem puberty. Myši nakažené před příchodem puberty umírají mnohem méně než myši v pubertě nebo dospělé myši. Množství viru v organismu je přitom opět vždy stejné.

Ale znovu: není pravda, že mnoha nemocným se španělskou chřipkou virus zničil plíce?

Imunitní odpověď organismu může být tak extrémní, že nakaženého nakonec sama zabije, nemusí jít přímo o dílo viru. V léčbě, kterou navrhuji, jde o to reakci organismu zmírnit. Řada studií ukazuje, že modifikujete-li imunitní odpověď, třeba ovlivněním genů, můžete zabránit takzvané cytokinové bouři (cytokiny jsou látky, které zvyšují průtok krve postiženou tkání a pokud je třeba, zabíjejí v zájmu zastavení infekce hostitelské buňky, pozn. aut), a zvýšit tak šance na přežití. Já se snažím opakovaně upozornit na skutečnost, že existují léky ovlivňující buňky endotelu, tedy bariéry tvořící hranici mezi cévní soustavou a tkáněmi. U pacientů se španělskou chřipkou přestávala tato bariéra těsnit, takže umírali s plícemi naplněnými krví a hlenem. U myších modelů tyto léky zlepšovaly přežití.

Co tedy jejich nasazení brání?

Jsem vědec a nenavrhuji, že je máme ordinovat rovnou, aniž bychom je důkladně vyzkoušeli. Potřebujeme přesvědčivé důkazy - a ty nám mohou dát jen klinické studie. Nemusíme čekat na pandemii, léky lze testovat u pacientů se sezónní chřipkou.

Proč se to neděje?

Problém je, že WHO a další organizace se o chřipce radí hlavně s virology. A ti tuhle problematiku neznají. Je potřeba, aby se do toho vložili kliničtí lékaři.

Někteří lékaři upozorňují, že studie vlivu statinů na léčbu infekcí už existují a dávají rozporuplné, nepříliš slibné výsledky.

Existuje několik studií, které zkoumaly léčbu statiny. Patří k nim nejméně tři randomizované klinické testy pacientů s plicní ventilací na jednotkách intenzivní péče, kteří trpěli sepsí a syndromem akutní respirační tísně. Výsledek těchto klinických zkoušek je skutečně pokládán za negativní. Já ale za nejdůležitější považuji léčbu nikoliv jen statiny, ale zmíněnými kombinacemi léků. V literatuře zabývající se kardiovaskulárními nemocemi jsem našel 80 článků, podle nichž byla kombinace statiny/ARB vždy efektivnější než léčba jen jednou těchto složek. Kombinace léků by tedy měla být efektivnější i při léčbě pacientů nakažených virem pandemické chřipky. Musí se to ale klinicky otestovat na lidech s podobnou nemocí. A to bohužel zatím nikdo nechce udělat.

Kdyby se vaše teorie potvrdila, co by to přineslo?

Mluvíme o lécích, které jsou běžně dostupné v ordinacích obvodních lékařů i nemocnicích. Jsou levné, máme s nimi dlouholeté zkušenosti. Lékaři znají dávkování, vedlejší účinky, umí je používat. Léčí s nimi onemocnění srdce, vysoký krevní tlak, cukrovku a podobně. Můžeme je bez problémů testovat na hospitalizovaných lidech. Kdyby účinkovaly proti chřipkové pandemii nebo i těžké sezónní chřipce, mělo by to obrovský význam.

Lékař a vakcinolog David S. Fedson vystudoval medicínu na Yaleově univerzitě a působil například v americkém Národním poradním výboru pro vakcinaci (NVAC). Učil také na Chicagské univerzitě a na Lékařské fakultě Univerzity ve Virginii. Byl rovněž konzultantem WHO a pracoval i pro farmaceutickou firmu Aventis Pasteur ve Francii. Je v důchodu, stále však publikuje - zabývá se mimo jiné chřipkou a ebolou.