Epidemie eboly ještě neskončila

Téměř 30 tisíc nemocných, více než 11 tisíc mrtvých. To je účet za epidemii eboly v západní Africe, o níž najdete obsáhlý text v novém Respektu. Virus, který se od začátku roku 2014 šířil nejprve v Guineji, později také v Sieře Leone a Libérii, se nakonec podařilo víceméně zastavit. Původní prognózy, podle nich měla nemoc postihnout stovky tisíc lidí, se nenaplnily.

Opravdu se ale svět poučil? A je epidemie skutečně minulostí? Hilde De Clerck z mezinárodní nevládní organizace Lékaři bez hranic pracovala přímo v postižených zemích a účastní se řady mezinárodních jednání o ebole.  Varuje na nich před předčasným optimismem a připomíná, že zatím přesně nevíme ani to, která opatření proti šíření viru fungovala nejlépe.

Příběh vyhasínající epidemie eboly lze vyprávět optimisticky – tak, že zásah mezinárodního společenství dokázal virus zastavit. Na druhou stranu byl zásah podle mnohých opožděný a špatně koordinovaný. Sdílíte optimistický pohled?

Myslím, že s časovým odstupem se většina aktérů shodne, že mezinárodní odpověď na ebolu přišla pozdě. I když to zní trochu divně, ebola je nemoc, se kterou se lze poměrně snadno vypořádat. V minulosti propukala v izolovaných regionech, kde lidé moc necestují, zasáhla pár vesnic v malé oblasti, několik rodin. Rychle se ji podařilo dostat pod kontrolu.

Do Guineje jsem přijela loni v polovině března, tedy ještě předtím, než laboratoře potvrdily, že tu máme co dočinění s ebolou. Velmi silně jsme se však obávali, že to tak je, a laboratorní testy nám brzy daly zapravdu. Řádila tu ebola, jak ji známe, ale na velmi rozlehlé ploše. To bylo špatné znamení, na které jsme se snažili svět upozornit: Tentokrát je to jiné, říkali jsme, nejde ani tak o počet pacientů, ale o rozsáhlost území, ebola je ve městech, v mnoha vesnicích. Může to být problém. Neuměli jsme si představit, co se stane, ale když jsem o tom pak mluvila s epidemiology, říkali, že se katastrofa v té době dala předpovědět.

Nikdo tehdy varování vaší organizace nenaslouchal?

Mezinárodní komunitu mohly ukolébat vzpomínky na předchozí propuknutí eboly, která byla poměrně malá a krátkodobá. Tentokrát však nemoc zasáhla oblast, která je nejen rozlehlá, ale kde také lidé velmi lpí na tradicích. Když třeba zemře důležitá osoba, šaman či místní vůdce, pohřeb může trvat dva až tři dny – nevíme to přesně, protože se často odehrává potajmu, v skrytu. Sjede se na něj spousta lidí. Bylo nám jasné, že udržet šíření nemoci pod kontrolou bude i kvůli tomu obtížné. Že bude potřeba vybudovat spoustu léčebných center, ne pouze jedno nebo dvě jako obvykle. Nemoc před námi měla náskok, a tak jsme volali o pomoc.

Světová zdravotnická organizace bývá kritizována, že přes varovné zprávy z terénu nevyhlásila nejvyšší stav ohrožení už v červnu, ale až začátkem loňského srpna. Máte jí to za zlé?

Nevyznám se v politických věcech, není to moje úloha. Ale myslím, že kdyby varování WHO přišlo dříve, mohlo by to pomoci. Nejsem si jista, zda by vyvolalo rychlou masivní odpověď světa; není vždy pravidlem, že se po tomto signálu dají věci skutečně do pohybu. Ale WHO je jedinou organizací, která má pravomoc něco takového vyhlásit, kdo může signalizovat mezinárodnímu společenství, že situace je velmi vážná a vyžaduje pomoc.

Kdy tedy mělo varování přijít?

Když jsme koncem června 2014 přijeli do jedné lokality na severu Sierry Leone, místo abychom našli deset či patnáct případů eboly, jak jsme očekávali, objevili jsme rázem nějakých osmdesát. Nemoc se tu musela šířit už celé týdny. Pro mě to byl nejzazší moment, kdy bylo třeba říci: Podívejte se, něco je hodně špatně, ebola se rozšířila do další země. Koncem července se pak choroba přelila zpět do Guineje, kde do té doby byla situace ne sice pod kontrolou, ale aspoň existovaly známky, že intervenční opatření fungují, v některých vesnicích se nemoc podařilo udusit. Šířila se také do Libérie. To už možná bylo na varování pozdě.

Co byl potom nejdůležitější faktor, díky němuž se nemoc podařilo dostat pod kontrolu?

Řekla bych, že to zatím nevíme. V Guineji epidemie nikdy nedosáhla jednoznačného vrcholu, po kterém by slábla. Vždy někde propukla, pak zeslábla a zase propukla jinde. Přes veškerou pomoc mezinárodního společenství to trvalo velmi dlouho a vlastně to trvá dodnes, i když v mnohem menší míře - na poslední výskyt eboly stále čekáme, epidemie ještě neskončila. V Guineji se v polovině října vyskytly tři nové případy včetně jednoho úmrtí

Když se snažíte zastavit ebolu, je velmi důležité spolupracovat s místními lidmi, získat jejich důvěru. To byl v Guineji problém. Je to opravdu velmi různorodá země, jsou tu různé etnické skupiny, každá místní komunita musela hledat poučení zvlášť. Řada lidí nevěřila, že ebola vůbec existuje, jiní podceňovali účinnost intervenčních opatření. Přes veškerou snahu o osvětu ten problém přetrvává a leckde místní obyvatelé neuvěří, dokud v jejich vesnici několik lidí neonemocní nebo nezemře. Osobně se domnívám, že tohle mohlo hrát v Guineji roli. Intervenční opatření pak sice brzdila nemoc natolik, že epidemie neměla žádný vrchol, ale zastavit ji nedokázala.

V Libérii se to zatím podařilo.

Epidemie tu hrozným způsobem vrcholila během loňského srpna až října. Pak náhle ustoupila. Situaci v Libérii dobře neznám, ale domnívám se, že odpověď opět musíme hledat v chování místních. Vrchol epidemie je hodně vyděsil. Nemoc tu řádila v centrech velkých měst, jejich obyvatelé viděli umírat sousedy přímo na ulici. Krutost intervenčních opatření pak přijímali lépe. Třeba pálení mrtvých těl je tu kulturně zcela neakceptovatelné, přesto se s ním lidé smiřovali, podobně jako se zákazy cestování. Byla však zavedena také spousta dalších opatření, třeba preventivní léčba malárie. Těžko tedy říci, co zabralo nejvíc. Je to velmi důležitá otázka, nemyslím ale, že bychom znali odpověď.

Na nedávné evropské konferenci, která hledala poučení z epidemie, jste delegátům poradila, aby si přečetli vědecké články o ebole ze 70. let. Všechna poučení tam už jsou, řekla jste.

Popisují se tam všechny základní pilíře intervenčních opatření: nutnost budovat izolační jednotky a léčebná centra, záchrannou službu, která do nich rychle přepraví nemocné, systém bezpečných pohřbů a dekontaminace domů, nezbytnost sledování všech, kteří přišli s nemocí do kontaktu. A dobře jsme věděli, že to vše nelze uskutečnit bez důvěry místních. Během současné epidemie tedy každý teoreticky chápal, co má dělat, v naší organizaci jsme si často mysleli, že tyhle instrukce známe, nepotřebujeme je.

Nedařilo se však - a to je skutečně nová lekce - to všechno realizovat v situaci, kdy je epidemie tak obrovská a všichni jsou hrozně přetíženi. Ačkoliv jsme měli zkušenosti z předchozích propuknutí eboly, postrádali jsme kapacitu je uplatnit. Museli jsme například rychle stavět velká centra a nemohli jsme zaručit, že v nich izolovaní lidé budou mít neustále kontakt s příbuznými, což se pak podepisuje právě na důvěře. Chtěla jsem tím tedy říci – neodnesme si z epidemie jen ta poučení, která už dávno známe, aniž bychom přemýšleli, jak je konkrétně uplatnit.

Přispěchá svět příště na pomoc postiženým zemím rychleji?

Umím si představit, že se opět nepodaří rychle zmobilizovat dostatek lidí. Vůle jet pomoci existuje, lékaři chtějí vyrazit, ale nemají agenturu, která by je na postižené místo dopravila. Nebo ji mají, ale čeká se na razítka místních úřadů. Lékaři bez hranic jsou placeni svými dárci, mají výhodu, že nemusejí čekat na souhlas svých zemí a mohou rychle vyrazit. Potíž také může být v koordinaci všech pomáhajících. Jak zajistit, aby všichni nechtěli třeba stavět nemocnice a nikdo se nezaměřil na pohřby? Nebo aby do epicentra nepřijeli samí koordinátoři, ale nikdo, kdo by pracoval přímo v terénu? Neúčastním se všech jednání, nicméně žádný plán, jak to zajistit, jsem neviděla.

Během epidemie se přímo na nemocných lidech testovaly nové vakcíny. Pomohly šíření viru zastavit?

Byl to zatím spíše výzkum. Testy začaly poměrně pozdě, teprve před několika měsíci, očkování dostalo jen několik tisíc lidí. První výsledky ukázaly, že vakcína je účinná. Budu šťastná, když během případné další epidemie budeme mít vakcínu k dispozici. I pak ale budeme stále muset zavádět všechna opatření, která jsme používali v uplynulých měsících - karanténu, bezpečné pohřby a podobně. A co když udeří jiný virus než ebola? Měli bychom být připraveni se bez vakcíny obejít.

Přesto, budeme ji mít, když další vlna epidemie přijde třeba za pět let?

Pořád zůstává dost otázek. Objevily se náznaky, že jedna z vakcín je mimořádně účinná, jestliže však epidemie skončí, očkovaní už nebudou vystaveni působení viru a nedozvíme se, po jak dlouhou dobu vakcína propůjčuje ochranu. Můžeme zkoumat protilátky v jejich krvi, není to ale jednoznačný důkaz, že jsou skutečně imunní. Budeme se také ptát, jestli vakcína účinkuje jen proti tomuto druhu eboly nebo i jinému typu viru.

Jak pravděpodobné tedy je, že ebola udeří znovu?

Ukázalo se, že virus může přetrvat v určitých tělesných tekutinách lidí, kteří ebolu prodělali a uzdravili se. V tuto chvíli nevěřím, že to může způsobit novou masivní epidemii. Ale v jednotlivých případech to důležité je. Musíme sledovat vyléčené, například muže, kteří – jak vyšlo najevo – mohou mít virus ve spermatu. Testovat je, radit jim, aby používali kondomy. Pravděpodobně jsme zaznamenali jednotlivé případy, kdy tito muži nakazili pohlavním stykem své partnerky, což je samozřejmě vždy velmi smutné. Sledovat musíme i kojící ženy, protože virus může být v jejich mateřském mléce, a těhotné. Dobře znám je případ skotské zdravotní sestry, u níž ebola nedávno propukla znovu. Je to velmi neobvyklé, možná to souvisí s léčbou, které se jí dostalo, když onemocněla poprvé. Nebo to může být tím, že prodělala skutečně masivní infekci virem. Musíme být zkrátka velmi opatrní.

Proč si myslíte, že vyléčení neodstartují novou masivní epidemii? Během té současné se uzdravily tisíce lidí - a pokud v sobě někteří stále mají ebolu, pak se nemoc přece musí dále šířit.

Ano, uzdravily se tisíce mužů a výzkum zveřejněný teprve minulý týden ukázal, že virus přetrval ve spermatu všech testovaných po tři měsíce a ve spermatu některých z nich dokonce devět měsíců. Také z epidemiologických údajů plyne značné podezření, že se řada lidí nakazila při pohlavním styku. Ale kdyby byl tenhle způsob přenosu viru opravdu důležitý, už bychom to zaznamenali: v některých regionech by už masivní epidemie propukla znovu. Je to udivující, možná virus ve spermatu nebývá aktivní. Jeho přítomnost se zkoumá metodou zvanou PCR, která odhalí jen fragmenty, kousky viru, neprokáže, zda je nebezpečný nebo ne.

Jak se mezinárodní organizace snažily zastavit ebolu a kdo nesl hlavní tíhu boje? Byla západní finanční pomoc dělena spravedlivě? Čtěte v aktuálním Respektu.