Průměrný věk zranění míchy se zvyšuje. Lidé jsou aktivní i v šedesáti

Neurochirurg a výzkumník Aleš Hejčl operuje v nemocnici v Ústí nad Labem pacienty po úrazu páteře, v pražském Ústavu experimentální medicíny AV ČR zkouší na potkanech nové metody léčby míchy. Zatímco u paralyzovaných zvířat přinášejí pokusy mírné zlepšení, u lidí se zraněnou míchou je to mnohem složitější. Přesto se mluví o tom, že minimálně jedna metoda by při klinických zkouškách mohla fungovat – výsledky však zatím nebyly publikovány.

Páteř si v Česku poraní ročně až 300 lidí. Komu se to obvykle přihodí, kdo je typický pacient, kterého operujete?

Většinou jsou to lidé, kteří se zranili při autonehodě nebo při sportu; v zimě lyžaři, v létě cyklisti a ti, kdo neopatrně skočili do příliš mělké vody, dnes už často ne do rybníka, ale do bazénu na zahradě rodinného domu. Zvyšuje průměrný věk zraněných. Dřív byl typickým pacientem dvacetiletý kluk, dnes je to podle světových databází člověk kolem čtyřiceti. Lidé jsou aktivní i v šedesáti, jezdí na hory, autem, nesedí doma. Jenže stejně jako jim zvolna degenerují kolena nebo kyčle, degeneruje i páteř. Vytváří se na ní výrůstky, dochází k lehkému vyhřeznutí plotének a podobně. Kvůli tomu se místy zužuje páteřní kanál. Úraz pak nemusí být dramatický - a přesto dojde k velkému poškození. Mícha, která za normálního stavu plave v mozkomíšním moku, má kvůli změnám méně prostoru, „ťukne se“ ve zúženém místě a může to mít velmi vážné následky.

Co mohou lékaři po úraze udělat pro to, aby se člověk se zraněnou míchou uzdravil?

Operujeme a stabilizujeme poranění páteře, po čase pošleme pacienta na rehabilitaci. S míšní tkání v dnešní době nemůžeme dělat nic. Jen doufáme, že se alespoň některá nervová spojení sama obnoví. Měl jsem pacienta, kterého přivezli s těžce poškozenou míchou, ale pak se jeho stav rychle zlepšoval. Mícha po úraze oteče, je zhmožděná. Projeví se takzvaný míšní šok, kvůli kterému dojde k vypnutí přenosu nervových signálů. Později se u toho chlapce ale spojení začala obnovovat. Velké procento lidí po úrazu takové štěstí bohužel nemá. I když páteř stabilizujeme, a dáme tak šanci regeneraci, obvykle k ní nedochází.

Proč?

Že schopnost regenerace v centrálním nervovém systému vůbec existuje, se zjistilo až v 90. letech minulého století. Tehdy se ukázalo, že dokonce přímo uvnitř mozku existují kmenové buňky, které se mohou měnit na nové neurony. Nedochází k tomu v nijak velké míře, přesto to bylo překvapení: mozek umí obnovovat sám sebe. Kmenové buňky jsou i v míše, i ona má jistou schopnost regenerace. Ta ale může být zablokovaná – po zranění vzniká jizva, případně dutina, kterou přerušené nervy nemají šanci prorůst. Nervy jsou navíc uloženy v takové pochvě, ta se při přeseknutí nervu rozpadne a uvolní se z ní určité molekuly, které regeneraci brání.

Co s tím lze udělat?

Existují různé metody, například se vyvíjejí protilátky, které účinek té molekuly potlačí. My na to jdeme jinak: do porušené míchy potkanů vkládáme porézní biomateriál, hydrogel. Je to jakési lešení, které pomáhá přerušeným nervovým vláknům prorůstat přes zraněné místo a znovu se propojovat. Chemici, kteří pro nás hydrogely vyrábějí, je umí připravovat s různými vlastnostmi. Když má například hydrogel kladný elektrický náboj, nervová vlákna rostou spíše v centru dutin, když záporný, rostou spíš po okraji. Někdy se také používá vstřebatelný gel, který se postupně rozpadá, a zůstane jen to, co prorostlo.

Co to znamená pro potkany?

Nejprve je operujeme, chirurgicky vystřihneme část míchy. Nebo v míše nafoukneme balonek, který ji stlačí. Dojde ke krvácení, část míšní tkáně odumře a postupně se také vytvoří dutina. Do ní pak vkládáme hydrogel. Výsledkem může být částečné zlepšení, není ale bohužel nijak dramatické. U zvířat se pro hodnocení pohybu používá škála od nuly do dvaceti jedné. Nula znamená, že je zvíře totálně paralyzované, dvacet jedna, že se může úplně normálně pohybovat včetně zvedání ocásku. Potkan může dosahovat například čísla osm a po léčbě se stav zlepší řekněme na třináct. Neznamená to ale, že by se podobné zlepšení muselo projevit i u člověka.

Zkoušel to někdo?

V dubnu jsem byl na kongresu v Miami. Zaznělo tam, že jeden z ředitelů jisté nadnárodní firmy ochrnul a sehnal pak investory ochotné dát peníze na výzkum poranění míchy. Ve Spojených státech díky tomu běží asi dva roky na prestižních neurochirurgických pracovištích klinická studie, kdy pacientům implantují biomateriál podobný tomu, se kterým pracujeme my. Zaměřují se na velmi vážné případy, na lidi s nejhorším stupněm postižení, jejichž hrudní mícha je těžce zhmožděná. Člověk, který o tom na kongresu v Miami mluvil, byl z National Institutes of Health, organizace, která ve Spojených státech financuje lékařský výzkum. Měl na starosti granty pro výzkum léčby míchy a vyprávěl, že zná výsledky, jichž se tímto způsobem podařilo dosáhnout u opic. Říkal: „Když jsem to viděl, brečel jsem.“ Tak fantastické zlepšení to prý bylo. Lidé z NIH pak chtěli dát autorům výzkumu veřejné peníze, ale ti to odmítli. Prý mají díky investorům dost vlastních prostředků. Jenom byste nás zdržovali administrativou, odpověděli prý.

Jaké výsledky to byly?

Nevíme. Autoři nikdy nic oficiálně nepublikovali. Zvláštní je, že stejný typ gelu, se kterým pracují, zkoušely u zvířat i jiné týmy - a výsledky nebyly nijak oslnivé. Překvapilo mě taky, že jej aplikují pacientům bezprostředně po úrazu. Naše experimenty s potkany přitom naznačovaly, že je lepší jistý čas počkat, až se poranění zklidní. Dost mě to celé šokovalo.

Jaké další metody se u lidí používají?

V rámci klinických studií se implantují do páteře například gliové buňky odebrané z čichové sliznice. Vytvářejí takovou dálnici, po které mohou růst přerušené nervy. Zkoušejí se také mezenchymální buňky, kmenové buňky kostní dřeně. Jejich výhodou je, že se dají píchnout do krevního řečiště, do žíly, a samy si najdou zraněné místo. Nemají schopnost nahradit nervy, vytvořit nové neurony; to udělají jen asi tři procenta z nich. I ony spíš vytvářejí podpůrné prostředí pro regeneraci. Experimentálních metod je tedy řada, u lidí ale zatím nepozorujeme zlepšení, jaké vidíme u zvířat.

Proč to u lidí nefunguje?

Čím je zvíře ve fylogenetickém vývoji níže, tím je schopnost regenerace vyšší. Člověk coby nejvyšší tvor této pyramidy má tak regenerační schopnost hodně omezenou. Být na vrcholu potravinového řetězce má i své stinné stránky.

Nedochází tedy ani k malému zlepšení?

Například u kmenových buněk zatím klinické studie ověřovaly jen bezpečnost metody, nikoliv účinnost. Zkoumalo se hlavně to, zda implantované buňky nevytvářejí zhoubné nádory. První lidé po zákroku jsou sledováni už asi deset let a rakovina se neobjevila, takže se to zdá být bezpečné. Do studií se ale nabírali velmi různorodí pacienti: různě dlouho po úrazu, s míchou poraněnou v odlišných místech a podobně. O účinnosti proto nelze říct nic, nevíme, zda tu je statisticky mírné zlepšení nebo ne. V datech se to ztrácí. V tuto chvíli neexistuje publikovaná klinická studie, která by jasně ukázala, že postup účinkuje. A to platí i pro ostatní metody, ne pouze pro kmenové buňky.

Švýcarskému týmu vědců se podařilo poraněnou míchu opice přemostit pomocí bezdrátové technologie, takže zvíře mohlo opět chodit po všech čtyřech končetinách. O tom, zda je to nadějnější cesta, jak pomoci lidem po úrazu páteře, čtěte v novém Respektu 3/2017 článku Bezdrátová mícha.