Nadstandard je tady

To, o čem se vedou už dvacet let  bouřlivé debaty, se pomalu stává realitou. Čeští poslanci definitivně připravili půdu pro rozdělení zdravotní péče na základní, jež má být kryta z pojištění, a „luxusnější“, kterou si částečně nebo zcela zaplatíme. K okamžiku, než si u lékaře legálně objednáme lehčí sádru nebo nejmodernější operaci, je ovšem ještě hodně daleko.

Tlaky budou

Všichni je známe pod pojmem nadstandardy a jejich zavedení by mělo konečně odstranit korupci ve zdravotnictví (za lepší péči si lidé na hraně legality či zcela nelegálně připlácejí už léta). Zároveň by měly do čím dál dražšího systému zdravotní péče přivést více peněz. Novela zákona o zdravotním pojištění, která standardy a nadstandardy zavádí a na kterou po vetu Senátu předminulý týden definitivně kývli poslanci, představuje zásadní krok. Její schválení znamená, že politici po letech sporů smontovali cosi jako knihovnu. Teď je ještě třeba vybrat tituly, které se tam naskládají. V tomto případě půjde o stovkylékařských úkonů od jednoduchých zákroků či materiálů po komplikované operace, jejichž výběr stanoví vyhláškou ministerstvo zdravotnictví. Ačkoli všichni hlavní aktéři zdůrazňují, že půjde o přísně odbornou debatu, první spory okolo způsobu výběru nadstandardů potvrzují, že ve hře jsou nejrůznější zájmy – zatímco třeba zdravotnický byznys potřebuje své zboží udržet v kolonce „standard“, pojišťovny bojují o pravý opak. A právě teď se hraje o to, kdo bude mít při výběru nadstandardů rozhodující slovo.

„Metodologii“ kritizuje opozice a dlouho se na ní nemohly dohodnout ani koaliční strany. ČSSD a ve vládě dlouho také Věci veřejné požadovaly, aby konkrétní seznamy nadstandardních služeb byly schvalovány jako klasický zákon (véčkaři dokonce loni na podzim uvažovali o tom, že by celá zdravotnická reforma měla být schválena formou ústavních zákonů). ODS a TOP 09 – nakonec úspěšně – prosazovaly, aby se věc řešila vyhláškou ministerstva. Zákonný proces by zaručil širokou „legitimitu“ rozhodnutí, na straně druhé stojí námitka, že schvalovat každý balík nadstandardů (očekává se, že se to bude dít ve vlnách) v komplikovaném legislativním kolečku by bylo zdlouhavé a navíc by nebylo jisté, zda vůbec něco projde. Jde o to, že současná opozice, která samotný princip odmítá, má spoustu možností celý proces úspěšně protahovat.

V zákoně dnes každopádně není stanoveno, jak přesně ministerstvo k vyhlášce dospěje a kdo všechno by měl mít na rozhodnutí vliv: jde čistě o rozhodnutí ministra. A to vyvolává vášně. Nejasnost ohledně dalšího postupu se nelíbí třeba šéfovi České lékařské komory Milanu Kubkovi. „Pokud tento mechanismus není přesně stanoven a když není jasné, kdo bude za co odpovědný, otevírá se prostor pro lobbistické tlaky,“ říká Kubek. „Zdravotnické firmy budou vyvíjet obrovský tlak na to, aby právě jejich výrobky zůstaly hrazené z pojištění, a tím pádem široce využívané.“

Na to ministr zdravotnictví Leoš Heger namítá, že ačkoli mechanismus není vytesán do kamene, bude proces průhledný a budou v něm rozhodovat všichni hlavní aktéři. Ministerstvo shromáždí návrhy odborných lékařských společností a z nich pak bude vybírat – a případně k nim něco doplní – kolegium složené ze zástupců pojišťoven, pacientských i lékařských organizací a České lékařské komory. A podle předběžné dohody u toho budou také politici. „Máme dohodu, že se tam budou objevovat zástupci našeho výboru,“ říká předseda sněmovního zdravotního výboru Boris Šťastný (ODS).

Kdo přesně v kolegiu zasedne, zatím není jasné. Co naopak jasné je, na kom bude finální rozhodnutí. „Poslední slovo budu mít já,“ říká ministr zdravotnictví Leoš Heger (TOP 09). A jasné se zdá být i to, že od celého výběru dává ruce pryč opoziční ČSSD. „Nebudeme tam, protože pak by na nás padala část odpovědnosti,“ říká stínový ministr zdravotnictví ČSSD David Rath. Místo toho sociální demokraté plánují obrátit se na Ústavní soud (novinka podle nich ohrožuje ústavně zakotvené „právo na bezplatnou péči“), a pokud by neuspěli se stížností, tak zákon po případném návratu do vlády zruší. Podle jejich receptu by finanční injekci pro neduživé zdravotnictví lépe zajistilo zvýšení pojistného a zrušení maximálních stropů na odvody, což by donutilo lidi s vysokými příjmy platit výrazně vyšší pojistné než dnes.

Potrvá to

Výběr konkrétních nadstandardů začal už dávno a neběží nijak rychle. První výzvu, aby dodaly svoje představy, vyslal Heger směrem k desítkám odborným lékařským společnostem již loni na podzim. Drtivá většina z nich dodnes neodpověděla.

„Zahájili jsme debatu na toto téma před několika měsíci, přesto jsme ještě nedosáhli definitivní formulace,“ píše například v e-mailu šéf České dermatovenerologické společnosti Petr Arenberger. „Myslím, že většina ostatních odborných společností je na tom podobně.“ Přitom právě kožní lékaři by měli mít relativně jednoduchý úkol – v jejich oboru lze vcelku snadno rozlišit mezi zdravotní nutností a kosmetickým luxusem. Někteří specialisté (třeba endokrinologové) pak rovnou hlásí, že by rádi, aby u nich zůstalo všechno v kategorii standard. Ačkoli tedy ministr Heger plánoval, že první nástřel návrhů bude mít na stole do konce září, lhůta se nejspíš prodlouží.

Za váháním i zjevnou nechutí se skrývá obava lékařů, že si pokazí vztah s pacienty. „Popularitu si tím rozhodně nezískáte,“ shrnuje situaci Milan Kubek z lékařské komory. Ta už ovšem svoje návrhy dodala – kupříkladu aby lázeňské pobyty pacientů, u nichž lázně už k léčbě nutné nejsou, byly hrazeny nebo aby mezi nadstandardy byly „roboticky asistované“ operace.

V postupně krystalizujících návrzích lze rozpoznat ty, o nichž zřejmě nebude příliš sporu. Například aby si pacienti v nemocnicích připláceli za luxusnější „služby hotelového typu“ – třeba za jednolůžkový pokoj s přístupem na internet. Naopak u dalších bodů lze čekat vášnivé debaty. Třeba o tom, zda by měl být mezi nadstandard zahrnut výběr konkrétního lékaře – vyhlášeného specialisty či třeba primáře oddělení. Některá lékařská sdružení (například neurochirurgové či kožní lékaři) se za tuto možnost přimlouvají a argumentují tím, že i takto lze zlegalizovat dnešní realitu, v níž stejně platí, že kdo má dobré kontakty nebo peníze, počítá s tím, že se dostane k nejlepším lékařům. Jiní lékaři i politici mají pochyby. „Nezdá se mi to ústavně konformní,“ kroutí hlavou ministr Heger. „Jde především o to, aby špičkový specialista nebyl odtahován pacienty, kteří zaplatí nadstandard, od pacientů, kteří ho opravdu potřebují.“

Právě kvůli popsaným komplikacím a rizikům plánuje ministr zdravotnictví zpočátku jen velmi pomalý rozjezd. „Pokud bude mít seznam nadstandardů v první fázi více než deset položek, tak bych byl mile překvapen,“ říká Heger. A chce začít u nejjednodušších léčebných materiálů, ohledně nichž panuje všeobecná shoda – třeba na lehké sádře či speciálních umělých očních čočkách, které se používají při operacích šedého zákalu. „Ano, tohle je rozumné – postupovat dílčími kroky od nejjednodušších materiálů a výkonů,“ říká šéf ČLK Kubek. 