Děti ohrožené cukrem

„Oni můžou – a já ne,“ shrnuje Marcela podstatu častých stížností svého devítiletého syna Edy. Jeho spolužáci si v bufetu na školním hřišti kupují dle libosti všechno, co mají tak rádi: kolu, fantu, sprite a další sladké nápoje. Ani Eda to nemá zakázané, rodiče ale trvají na tom, aby si nezdravé sladké pití pořizoval z nepříliš vysokého kapesného, takže se musí držet zpátky. Doma se pije hlavně voda, mléko nebo čaj slazený maximálně medem.

Eda se zlobí, ale jeho matka přesně ví, čemu se chce vyhnout. „Za posledních třicet let nám nenarůstá podíl dětí s nadváhou, alarmujícím způsobem nám ale narostl podíl dětí s obezitou,“ říká pediatr a obezitolog Jan Boženský. Nezdravý životní styl a nadměrný přísun energie z příliš kalorického jídla a pití tedy nevede k mírnému nárůstu tělesné hmotnosti, ale katapultuje část dětí rovnou na cestu obezity. „Nedávno jsem měl v ordinaci chlapce, který ve svých třinácti letech váží 122 kil,“ přibližuje míru problému Boženský, primář dětského oddělení v nemocnici v Ostravě-Vítkovicích.

Není to novinka: podle časopisu Nature Reviews Endocrinology jsou dnes slazené nápoje globálně vůbec největším zdrojem přidaného cukru v potravě. Řada studií, jejichž výsledky časopis shrnuje, dokládá, že sladké pití vyvolává – ať již prostřednictvím obezity nebo přímo, kvůli změnám metabolismu – choroby od cukrovky druhého typu až po některé druhy rakoviny. „Slazené nápoje nepotřebujeme, nejsou k ničemu dobré. Ze zdravotního hlediska bychom je měli pít jenom ve chvíli, kdy potřebujeme rychle dodat tělu cukry, třeba při sportu,“ shrnuje lékař Martin Haluzík, předseda České obezitologické společnosti.

Tohle už si leckde dávno uvědomili – mezi posledními například v Polsku – a slazené nápoje zkoušejí regulovat, případně ty nejrizikovější, energetické nápoje obsahující kofein, dětem (například v Pobaltí) zakazují. Soustředit se v debatě právě na děti má smysl i proto, že jsou nejohroženější skupinou. V dětství se jednak vytvářejí stravovací návyky – včetně návyku na sladké –, jednak se organismus programuje k budoucím onemocněním. Česko se právě v těchto dnech rozhoupává ke konkrétnější cestě k tomu, jak jednu z největších výzev zdravotnictví pro další roky vyřešit. Stačí v této alarmující situaci osvěta, nebo je lepší vzít do hry i legislativními restrikce?

Od „pitíčka“ k zánětu

Mláďata, ale i dospělí jedinci druhu Homo sapiens jsou evolucí vyladění tak, aby cukry a tuky vyhledávali jako zdroj energie a aby jim jejich konzumace dělala dobře. Cukr uklidňuje a vyvolává příjemné pocity. I mateřské mléko, první nápoj, s nímž se dítě setká, je sladké, takže přejít na obyčejnou vodu nebo jiný nápoj nevýrazné chuti není pro malého člověka jednoduché.

Bažení po cukru zkrátka představuje velmi silný hnací impulz. Odborníci jsou opatrní a nemluví přímo o fyzické závislosti srovnatelné s oficiálními drogami, ale faktem je, že návyku na sladké se rozhodně nelze snadno zbavit. Pediatr Boženský u svých dětských pacientů pozoruje sklon k nutkavému pití: sladké nápoje do sebe nelijí kvůli žízni, vede je k tomu právě bažení po cukru.

O tom, nakolik se tomu dokážeme vyhnout, rozhodují do značné míry právě návyky získané v dětství. Již citovaná paní Marcela, náhodně vybraná ze vzorku rodičů, kteří se redakci ozvali na výzvu, aby se podělili o své zkušenosti s těmito druhy lákadel a ochotou svých potomků jim podléhat, se vždy snažila svým čtyřem dětem problematiku slazených nápojů a příliš velkého množství cukru vysvětlovat. Má se o přitom o co opřít – vystudovala potravinářskou fakultu na Vysoké škole chemicko-technologické, a problematice tedy rozumí. „Odmalička dětem třeba říkám, že se kvůli sladkým nápojům kazí zuby, že když je v nich ještě kyselina citronová, podporuje to růst bakterií. Děti to chápou, necítí potřebu nechat si zuby zkazit, navíc se bojí zubaře.“

Jan Boženský ale v praxi vidí, že v mnoha rodinách je to úplně jinak. Rodiče více než dvaceti procent českých dětí svým ratolestem sladké pití dopřávají pravidelně a už od druhého roku života. Jde o nejrůznější slazené nápoje vyvinuté speciálně pro děti, „pitíčka“ v barevných obalech s obrázky zvířátek a podobně, které běžně obsahují kolem 10 gramů cukru na 100 mililitrů (litr nápoje tak odpovídá asi 25 kostkám cukru). Lahvička o objemu třetiny litru tak v podstatě vyčerpá denní doporučenou dávku cukru pro pětileté dítě.

Časem děti přecházejí na všeobecně oblíbené slazené nápoje, jako je doslazovaná minerálka, kola či fanta, a podle Boženského jich dokážou vypít i tři až čtyři litry denně. Sedmi- až devítileté dítě, které za den vypije tři litry kolového nápoje, tak může překročit doporučený denní limit cukru (44 g, tedy zhruba 11 kostek cukru) asi osmkrát – jen tímto druhem pití.

Kromě problémů se zuby bývá výsledkem zmíněná obezita, která vyvolává takzvaný metabolický syndrom: „V těle se rozvíjí chronický zánět. Způsobuje poruchy metabolismu tuků, hypertenzi a další závažné věci, které pak časem vedou k infarktům, mozkovým příhodám a podobným komplikacím,“ varuje lékař. Chronický zánět zároveň mění naši imunitu způsobem, který může vést k rakovině. „Každou hodinu v našem těle vzniká buňka, která je potenciálně nebezpečná, ale náš imunitní systém ji dokáže odhalit a zničit.“ U obézního člověka, jenž se navíc nezdravě stravuje a scházejí mu některé živiny, však imunitní systém tak dobře fungovat nemusí.

Nemoci zároveň u obézních lidí postihují mladší jedince. Když se metabolický syndrom rozvine u dítěte, dříve se pak také projeví cukrovka druhého typu, které se dříve říkalo „stařecká“ a byla pokládána za nemoc vyššího věku. „I první infarkty přijdou mnohem dříve, než jsme dnes zvyklí – u čtyřicátníků i mladších lidí,“ vysvětluje Boženský. Což v budoucnu kromě mnoha osobních tragédií může neúnosně zatěžovat zdravotnický systém. Možnost konzumovat nezdravé věci je někdy představována jako věc osobní volby. Faktem je, že důsledky časem zaplatí všichni plátci zdravotního pojištění.

V krvi dětského či dospívajícího pacienta s metabolickým syndromem lékaři navíc nacházejí zvýšenou hladinu lipidů nebo cholesterolu, někdy i vyšší hladinu cukru. Dítě může mít i vyšší krevní tlak. „Tohle jsme ještě před deseti lety nevídali vůbec, teď už to není úplně výjimka, zvlášť u adolescentů,“ říká již citovaný Martin Haluzík, který je zároveň přednostou Centra diabetologie v pražském IKEM.

„Hodně rodičů může vystrašit, že velká část těchto dětí už má steatózu, ztučnění jater,“ doplňuje pediatr Boženský. „Jde o ukládání tuku do jaterních buněk. Je to první krok k závažným komplikacím v dospělosti.“ Dítě si na nic konkrétního nemusí stěžovat. „Ono totiž ani netuší, jaké to je, cítit se dobře a lehce. Když má chlapec o padesát kilo více, než by při své výšce a věku měl mít, je to, jako by neustále nosil na zádech padesátikilový batoh,“ dodává Boženský.

Nejdůležitější je se do tohoto stavu vůbec nedostat a omezení nezdravých nápojů v tom může sehrát velkou roli. „K pitnému režimu patří neslazená voda a slabý ovocný čaj, bez nějakého aditiva. Když se dítě nenaučí pít slazené nápoje do pátého nebo šestého roku života, většinou si k nim pak už cestu nenajde. Když si jednou začas dá v restauraci či na oslavě džus nebo kolový nápoj, není to ideální, ale nic se nestane,“ doporučuje Boženský.

Než úzkostlivě počítat gramy cukru, které jejich potomek denně v nápojích zkonzumuje, je pro rodiče jednodušší doma sladké pití zkrátka nenabízet. Mimo domácnost pak stačí volnější pravidla, zvlášť když děti vyrostou a rodiče už nemají nad jejich stravováním absolutní kontrolu. „Teenagerovi nebudete říkat, že si nesmí dát kolu, fantu nebo mirindu. Pokud bude mít zažito, že rodina preferuje neslazené pití, dříve nebo později se beztak vrátí k vodě,“ radí Boženský rodičům a upozorňuje, že také nárůst váhy v dětském věku je nebezpečnější než v pubertě, kdy se v organismu řada věcí radikálně mění a nějaké to kilo navíc se může ztratit.

Víc než polovina světa

Omezení v rodinách jsou tedy určitě důležitá, ale pohybujeme se v náročném terénu. Na druhé straně barikády jsou silní protivníci, hlavně masivní a dobře promyšlená reklama. Rodiče, které redakce oslovila, se před ní snaží děti chránit, někdy je to ale marný boj. Potíže vznikají třeba v nákupních centrech: „Když už tam jdeme, je vidět, jak jsou děti ze všudypřítomných lákadel a reklam úplně vedle. Mám pocit, že se jim spouští reflex ,chci cokoli!‘,“ píše jedna z matek Andrea Cigánková.

Nejsilnější masáž se valí z televize. „Zkuste si ji někdy pustit ráno, když se vysílají pořady pro děti,“ říká pediatr Boženský. Televizní reklamy na slazené nápoje a jiné sladkosti jsou podle něj „milé, úsměvné, plné lásky – většinou je na nich nějaká maminka, dítě, úsměv, štěstí, rodina“.

Samostatnou kapitolou jsou pak reklamy na energetické nápoje, s nimiž se pojí kromě cukru i mnoho dalších rizik. Cukr k nim rozhodně patří a jeho vysoký obsah je pro „energeťáky“ zásadní – přebíjí totiž nepříjemnou chuť energetických stimulantů. Slogan „Red Bull vám dává křídla“ skvěle shrnuje fakt, že globálně úspěšná firma ve své době marketingově prakticky ovládla pole adrenalinových sportů, které část dětí přitahují možná ještě víc než samotná „limonáda“. Akrobatické létání, divoké sjezdy na kolech a lyžích nebo krajně nebezpečné lety pomocí obleku nazývaného wingsuit jsou pro ně neodolatelně atraktivní, zvlášť v kritickém věku po desátém roce života, kdy navíc rodiče postupně ztrácejí kontrolu nad jejich stravováním.

Děti ke sladkým nápojům svádí také tlak kamarádů a vlastně i celkové nastavení společnosti. „Co rodiče nabízeli dětem, když byly malé? Když se bály jít k doktorovi, když si rozbily koleno, měly úspěch ve škole? Udělali jsme ze sladkosti odměnu, něco jednoznačně pozitivního. Je tady oslava, musí být dort, dětské šampaňské…“ vyjmenovává Boženský. Ve světle těchto úvah se přirozeně nabízí otázka, zda by stát neměl „zdvihnout prst“ a legislativními kroky upozornit, že tenhle přístup většiny společnosti není nejšťastnější.

Regulace by mohla vyjít právě z obsahu cukru v daném nápoji. V Česku jej upravuje takzvaná pamlsková vyhláška, která zakazuje prodej nápojů ve školách a školských zařízeních, pokud mají větší obsah cukru než pět gramů na 100 mililitrů. Limitu vyhovují například některé ochucené minerálky, zatímco kokakola, kofola, sprite nebo fanta nikoli. Zajímavé je, že po zavedení vyhlášky v roce 2016 se nárůst obezity menších dětí u nás zastavil – než přišel covid, s ním sociální izolace, a děti znovu začaly více tloustnout.

Důležitá proměnná je totiž dostupnost i mimo budovu školy. V Česku se o takové regulaci dlouho debatovalo spíše na odborné úrovni a do reálných politických plánů tlak zdravotnicko-odborné veřejnosti nezasáhl. To až do momentu, kdy Národní ekonomická rada vlády (NERV) v loňském roce přinesla soubor 37 opatření, jak pomoci tuzemskému rozpočtu a ekonomice obecně. Jedním z návrhů pak je i danění slazených nápojů.

Při letmém pohledu po světě nejde o žádnou novinku a současně nejsme zásadně pozadu. Daňová opatření vůči slazeným nápojům jsou doménou 21. století a posledních dvou dekád obzvláště. Zajímavý je vývoj ve Francii, která – jak upozorňuje PAQ Research – byla jednou z prvních evropských zemí, která se ke zdanění cukru odhodlala. Tehdy byla hlavní motivací finanční krize a snaha o větší přísun peněz do státního rozpočtu. I když spotřeba slazených nápojů klesla asi o pět procent (a výrazněji u nízkopříjmových domácností), francouzští zákonodárci nastavení daně přehodnotili a místo plošné daně zavedli sazby podle množství cukru.

Možných cest, jak nápoje zdanit, je tak více, ale zrovna Češi nemusí pro inspiraci chodit daleko. Vše totiž směřuje k tomu, že ideální model, vhodný k domácí aplikaci, uplatňuje již zmíněné Polsko. „Jejich přístup je nám nejbližší. Jsou jedněmi z posledních, mohli se učit od jiných zemí. A mají podobné spotřebitelské chování,“ říká náměstek ministra zdravotnictví Václav Pláteník (KDU-ČSL).

Polské řešení zjednodušeně řečeno nedaní plošně všechny slazené nápoje jednou sazbou, jak to zavedla zmíněná Francie, ale sazbu zvyšuje či snižuje podle množství cukru v daném nápoji. Jinými slovy: čím více cukru je v nápoji, tím větší spotřební daň a tím větší motivace pro výrobce množství cukru ve svých výrobcích snižovat (a naopak menší pro spotřebitele si nápoj koupit). „Ta daň není o příjmech, ale o výdajích,“ shrnuje cíle ekonom Jakub Komárek z výzkumného týmu PAQ Research, který se modely správného zdanění slazených nápojů zabývá. Odhady mluví asi o třech miliardách korun ročně do státní kasy. I tak jde podle Komárka o solidní přínos a do kontextu jej zasazuje srovnáním se stávkami učitelů kvůli loňským škrtům ve školství (učitelům šlo o polovinu této částky).

Co se oné podstatnější položky týče, tedy ušetřených výdajů, přesné propočty neexistují. „Víme, že jen samotná obezita, která úzce souvisí s konzumací cukru, stojí 30 miliard korun ročně jen na zdravotních výdajích. Celkově tedy daleko více,“ říká Komárek s tím, že jak se bude měnit spotřebitelské chování a konzumovat méně cukru, pozitivní dopady se v čase projeví. „Je to ale velice dlouhodobá strategie,“ upozorňuje. Epidemioložka Eliška Selinger jej s mírnou nadsázkou doplňuje, že stejně jako se k obezitě trvá projíst 20 let, „odjíst“ se od ní trvá stejně tak dlouho.

V současné chvíli má nějakou formu zdanění více než 50 států na světě. Zahraniční zkušenosti ukazují, že tam, kde se daň zavedla, klesá spotřeba slazených nápojů o 15 procent. Dlouhodobé pozitivní dopady lze pro nejbližší roky nahradit těmi skokovějšími: podle dat z Velké Británie například výrazně ubylo zubních kazů u dětí.

Češi to milují

Ministerstvo zdravotnictví si návrh NERV vzalo za svůj a zadalo Státnímu zdravotnímu ústavu (SZÚ) vypracovat model, podle kterého pak bude možné legislativu nastavit, protlačit vládou a následně i parlamentem. „Jsme zhruba v polovině volebního období, vrcholí doba, kdy se legislativa může pohodlně stihnout,“ říká na dotaz, zda se tohle všechno dá zvládnout, náměstek ministra zdravotnictví Pláteník. „Vymlouvat se na časový limit není namístě.“

Na SZÚ si tvorbu legislativy vzala na starost právě Eliška Selinger – jedna z těch, kdo dlouhodobě apelují na stimulaci lepší životosprávy v Česku. Ta, společně s kolegy z ústavu, analyzuje modely zdanění v ostatních státech a hledá nejlepší možný recept pro Česko. I jí zatím jako ideální vychází polská cesta danění podle množství cukru.

Kam vybrané peníze půjdou, tedy jestli rovnou do zdravotnictví, nebo se rozpustí ve státním rozpočtu, zatím není jasné. Jednu z cest nabízí již citovaný lékař Martin Haluzík. V posledních letech totiž došlo k průlomu v léčbě obezity. Objevily se nové léky vycházející z preparátů k léčbě cukrovky, které – s menšími vedlejšími účinky než starší přípravky – u obézních lidí výrazně snižují chuť k jídlu a také krevní tlak, hladinu cholesterolu i riziko kardiovaskulárních chorob. V Česku ale léky založené na účinné látce semaglutid nejsou u léčby obezity hrazené ze zdravotního pojištění, takže si pacienti tyto preparáty, u nichž je podmínkou dlouhodobé užívání a které mohou vyjít zhruba na tři až čtyři tisíce korun měsíčně, musí platit sami.

„Máme svázané ruce. U pacienta, který nemá diagnostikovanou cukrovku, není žádná šance úhradu získat. U řady nemocných tak léky prostě nenasadíme, protože je nemá kdo zaplatit,“ kroutí hlavou Haluzík. Postrádá zde společenský tlak na zdravotní pojišťovny – česká veřejnost stále pokládá obezitu nikoli za nemoc, ale spíše za výsledek lenosti a neochoty vést zdravý životní styl. Peníze z nové daně by podle Haluzíka mohly pomoci financovat nejen léky samotné, ale také infrastrukturu, která pacientovi umožní dosažené snížení váhy udržet či prohloubit – poradenská centra, místa pro zdravé trávení volného času a podobně.

Příklady z praxe jsou, politická shoda se však zatím hledá. Ambice ministerstva zdravotnictví částečně narážejí na fakt, že ne všechny partaje mají ohledně zdanění slazených nápojů jasno. Řeč je především o občanských demokratech. „Osobně nejsem proti, ale naše strana v tomhle není jednotná,“ říká předsedkyně výboru pro zdravotnictví Zdenka Němečková Crkvenjaš (ODS). S kolegy v mezičase mají shodu „alespoň“ na tom, že regulovat se bude dostupnost energetických nápojů pro děti. Navyšování daní obecně v českém kontextu není příliš populárním nástrojem, právě spotřební daň ale tvoří mírnou výjimku. Tu symbolizují například závislostní opatření vznikající na Úřadu vlády, podle kterých mají nikotinové náhražky podléhat nižší dani, než je tomu třeba v případě cigaret. I tak existuje na politické úrovni částečná rezervovanost.

Po dlouhých letech nehybnosti dnes politickými kuloáry putují dva rozdílné návrhy. První je v konečné fázi, a pokud dojde k jeho schválení, znamenal by zákaz prodeje energetických nápojů nezletilým do patnácti, nebo osmnácti let (věková hranice je jednou z posledních položek, nad kterou se diskutuje). Druhým je právě návrh NERV přetavený v akci ministerstva zdravotnictví a SZÚ. Oba modely přitom ukazují škálu přístupů, s níž je potřeba tuto problematiku řešit: energetické nápoje jsou podstatně škodlivější a dětem by se v ideálním světě měly zcela vyhnout. U slazených nápojů (mimo jejich extrémní příklady v podobě energeťáků) stačí mírnější opatření – tedy regulace pomocí ceny.

Při pohledu na situaci v Evropě se ale zdá, že právě taková regulace slazených nápojů – například po vzoru zmíněného Polska – je nutným krokem. „S nástrojem se nyní můžeme setkat ve třinácti zemích EU,“ říká ekonom Komárek. To zároveň znamená, že dnes v rámci Evropy nejsme osamoceným ostrůvkem bez jakékoli regulace. Hlavní problém však vězí jinde. „Češi jsou svou životosprávou mezi nejhoršími. Víme, že konzumujeme nejvíc čistého alkoholu na hlavu a hodně cukru. Jsme obézní a netýká se to jen dospělé populace,“ vypočítává tuzemská rizika Komárek. „Nejsme jediní, ale možná by nám to prospělo nejvíc.“