Zruší vaši nemocnici?

To dilema řeší hodně lidí, zvlášť s přibývajícím věkem. Jakou nemocnici si zvolit pro plánovanou operaci? Tu nejbližší, kterou doporučuje praktický lékař? Nebo hledat informace, případně zapojit známosti a vypravit se někam dál, kde může být lepší péče? A jak se má ta lepší péče vlastně poznat?

České zdravotnictví nabízí svobodnou volbu lékaře, a pacient tedy může jít třeba na výměnu kyčelního kloubu do libovolné nemocnice, pokud má čas si vybírat a nemocnice volné místo v pořadníku. Češi a Češky toho využívají. Stačí se zeptat lidí, třeba v kraji na pomezí Vysočiny a jižních Čech: šedesátiletá úřednice z malého města docházela k ortopedovi do Jihlavy, ten jí ale poradil, ať si nechá vyměnit kyčel raději v nemocnici v Havlíčkově Brodě, protože tam tenhle zákrok dělají často a mají dobré výsledky. Víc nezjišťovala, řídila se doporučením a s výsledkem je spokojená. Pětapadesátiletý podnikatel z jiného malého města vyřešil bolavé koleno tím, že se přihlásil do privátní ortopedické ambulance v Praze. Tamní lékař si pronajal ve středočeském Berouně malý operační sál s personálem a kloub vyměnili. Sál a lidi zaplatila pojišťovna, lékař si řekl o honorář deset tisíc za svoji práci. Pětašedesátiletý živnostník z venkova nechtěl před operací na urologii spoléhat na krajskou nemocnici v Jihlavě a vyjednal si přes známého místo v pražské fakultní nemocnici. Padesátiletá recepční z malého města na rakouské hranici se pro operaci vyhřezlé plotýnky spolehla na krajskou nemocnici v Českých Budějovicích.

Podobných příběhů je samozřejmě bezpočet a jsou pestré. V Česku existuje 160 nemocnic, které bojují o nedostatkové zboží – lékaře – a přesvědčují zdravotní pojišťovny, že jsou důležitým uzlem ve zdravotní síti. Do jejich výběru ale brzy zasáhne plán, který se rodí ve spolupráci státu, zdravotních pojišťoven a odborných lékařských těles. Jeho záměrem je zdejší, na evropské poměry příliš širokou škálu nemocnic naopak omezit a desítky malých regionálních zařízení proměnit tak, aby méně řešila akutní případy a více se starala o pacienty s potřebou následné a dlouhodobé péče – například po komplikované zlomenině krčku nebo mozkové příhodě.

Tato chystaná změna souvisí s proměnou medicíny i proměnou české společnosti a pacienti by na ní měli vydělat. Zdaleka ne všichni se ale těší. Nejvíc nervózní jsou ze zásahu do nemocnic krajští politici, které čeká vysvětlování, proč už ta stará dobrá okresní nemocnice v jejich městě, do které je odevšad blízko a lidé jsou na ni zvyklí, není taková jako dřív.

Den poležet a domů

Politici a státní úředníci jsou v posledních letech terčem velké kritiky za to, jak ignorovali vývoj populační křivky a nevytvořili dostatečný počet míst na středních školách. Ředitel VZP Zdeněk Kabátek na populační křivku myslí a chce, aby se na ni zdravotnictví připravilo. „Klesá počet narozených dětí, populace stárne a byl by nesmysl na to nereagovat. Čeká nás obrovský nápor následné péče,“ říká s tím, že Česku dnes chybějí tisíce lůžek pro pacienty, u nichž je třeba něco doléčit, podstoupit rehabilitaci nebo dlouhodobé ošetřování na lůžku třeba po zmíněné zlomenině krčku. Současně s tím ubývá nemocnicím potřeba lůžek s akutní péčí, protože lékaři dokážou léčit výrazně rychleji a s méně komplikacemi. „Medicína se nám velmi dynamicky rozvíjí, zlepšují se technologie, moderní metody jako jednodenní péče, a je tedy snaha, aby byl pobyt na lůžku co nejkratší. Proto chceme směřovat péči tam, kde bude potřeba,“ vysvětluje Kabátek právě s poukazem na plán změnit lůžka akutní péče na péči následnou.

VZP jako jeden z nejsilnějších hráčů ve zdravotnictví, který hájí zájmy svých klientů, tedy pacientů, má možnost protlačit změny ve struktuře nemocnic už letos, ke konci roku s nimi totiž bude uzavírat nové rámcové smlouvy platné od ledna 2025 pro dalších pět let. Má přitom po ruce mezinárodní srovnání, z něhož vyplývá, jak je české zdravotnictví nabobtnalé a zaostává za základními trendy. V přepočtu na sto tisíc obyvatel máme nadprůměrné množství nemocničních lůžek, která jsou přitom ve srovnání s jinými státy OECD málo vytížená. Zároveň Česko vykazuje nadprůměrně vysokou délku hospitalizace. Přitom moderní medicína řešící akutní onemocnění nebo úrazy naopak zkracuje dobu hospitalizace a nemocnice nově zavádějí lůžka pro jednodenní péči, kde pacienti počkají například při nitrožilní aplikaci léků, po jednodušších operacích nebo vytahování stehů a navečer jdou domů. Je to úspora, protože noční pobyty v nemocnicích vyžadují více personálu a jsou pro pojišťovny drahé.

V médiích zaznívá obava, jestli nedojde spíš na rušení málo vytížených nemocnic, to však Kabátek odmítá. „Není to tak, že na konci tohoto procesu chceme mít zrušených dvacet tisíc lůžek s akutní péčí nebo několik nemocnic. Nemáme žádnou takovou plošnou vizi. Říkáme poskytovatelům zdravotní péče naši představu, jak by měly jejich služby vypadat, a chceme, aby nám oni řekli tu svoji. A když v ní budou reagovat na aktuální trendy, půjde jim naše pojišťovna naproti.“

Půl milionu na ruku

Jak vyplývá z Kabátkových slov, konkrétní uzavírání smluv s nemocnicemi rozhodnou až jednání, která ve všech krajích probíhají. Jak vypadají, se dá přiblížit třeba na Jihočeském kraji. Ten má z pohledu zdravotnictví pověst dobře řízeného a velmi přehledného kraje, protože v každém ze sedmi bývalých okresů funguje jedna nemocnice, všechny v majetku kraje.

Jedna z nich je i v nejmenším bývalém jihočeském okresním městě – Prachaticích. Areál postavený za normalizace v kopci za městem prodělal po revoluci stejně jako všechny jihočeské špitály rekonstrukci a vypadá jako celkem důstojné místo pro marodění. Dříve míval obvyklou strukturu v podobě chirurgie, interny, dětského oddělení, ortopedie, gynekologie s porodnicí a patologie. V posledních letech některá oddělení i výkony ubyly a prachatická nemocnice stejně jako všechny podobné horko těžko shání lékaře a další personál. S pěti sty operacemi ročně si drží pověst specialistů na výměnu kyčelních a kolenních kloubů, kvůli kterým přidali rehabilitaci a léčí i pacienty z jiných částí kraje.

Něco je méně k chlubení. Prachatický špitál neplní limit pro minimální počet porodů nutný pro to, aby si udržel vlastní porodnici. Místo šesti set jich dělá pouhé dvě stovky ročně a ředitel Michal Čarvaš nevěří, že se na hodnotu stanovenou odbornou společností mohou dostat. VZP proto řeší, jestli prachatické nemocnici smlouvu pro porodnici nezrušit, když navíc kolem v méně než hodinové dojezdové vzdálenosti fungují další čtyři porodnice.

V jihočeské politice jde ale o citlivou věc. Čarvaš si myslí, že by se měly odborné limity pro minimální počet porodů snížit, to se ale nejspíš nestane. Celý spor samozřejmě působí i jako lokální politikum, takže o zachování porodnice v šumavském okrese s delšími dojezdovými vzdálenostmi usiluje i vedení kraje (hejtman Martin Kuba je z ODS). Jak to dopadne, je v tuto chvíli nejasné, nicméně VZP zatím nepřiznává, že by chtěla proti nedostatečně vytížené porodnici vystoupit. „Každou smlouvu posuzujeme podle regionálních dispozic,“ říká k tomu Kabátek.

Zřejmě méně oblomná bude pojišťovna ve svém dalším návrhu – omezit ve všech jihočeských nemocnicích kvůli nízké obsazenosti počet akutních lůžek. Regionální politici se na tuhle změnu dívají s nedůvěrou, protože v ní obvykle vidí plíživé snižování významu okresní nemocnice jako regionální veličiny, kolem níž se točí spousta věcí. Jenže kromě úspor je tu ještě jeden motor proměny malých nemocnic, který se dá těžko zamlžit do politických frází, a sice nedostatek lékařů a sester.

„Dlouhodobě se špatně shánějí gynekologové a po covidu už i internisti. Jejich zkušenost s covidem byla náročná a mladí lékaři to nechtějí zažívat,“ říká prachatický ředitel Čarvaš.

Fungování malých nemocnic navíc provází jakýsi začarovaný kruh: špitály přicházejí o výkony, protože nemají dostatek lékařů. A lékaři k nim nejdou, protože nevidí záruku dostatečného počtu operativních výkonů, při nichž mohou získat potřebné dovednosti a znalosti. „Oddělení jsou vázána na jednu osobnost, kolem níž se tvoří tým. Jakmile ale osobnost kvůli vysokému věku odejde, tak odcházejí i další lékaři a celému oddělení hrozí konec,“ vysvětluje Čarvaš s tím, že udržení odbornosti gynekologie a porodnice považuje za důležité i proto, aby neztratil možnost vychovávat lékaře. „Jak jinak je sem potom dostanu?“ ptá se ředitel.

Personální nouze přitom nestíhá jen malé nemocnice, ale už i ty velké. Českobudějovická nemocnice, největší zařízení v kraji, shání už sedm let urologa. Nabízí přitom dobrou práci, plat schopný konkurovat platům v rakouských nemocnicích vedle za hranicemi, a navíc půlmilionový motivační bonus při nástupu – ani to nezabírá. „V Jihočeském kraji nevím o lepších podmínkách. Hezké město, špičková práce, dobrý plat, a stejně se nedaří někoho sehnat,“ popsal situaci Respektu jeden z budějovických chirurgů s tím, že když nedávno konečně přijali na urologii posilu, nová lékařka dala po pár měsících výpověď, protože jí práce v nemocnici připadala příliš náročná.

Personální nouzi tedy nemocnice vesměs uvádějí jako úplně největší problém svého fungování.

Neberte nám nemocnici

Výrazně jinou strukturu nemocnic má Moravskoslezský kraj, kde je pestrá směs krajských, městských a soukromých nemocnic, jež jsou poměrně hustě soustředěné v ostravské aglomeraci. Navíc tady už zažili, jaké to je rušit zavedený špitál.  

Před pěti lety se zdejší krajský úřad rozhodl kvůli úsporám výrazně zredukovat nemocnici v Orlové tvořící jedno ze dvou pracovišť velké karvinské nemocnice. Plán tehdy vyvolal dokonce protestní pochod z Orlové před krajský úřad v Ostravě, kde se o zavření tradičních oddělení na jaře 2019 rozhodovalo. Protestující zaměstnanci a pacienti, vyzbrojení transparenty „Neberte nám nemocnici“, varovali, že osekáním špitálu dojde pro místní k výraznému zhoršení péče, požadovali jeho převedení z kraje pod město. Krajská reprezentace ale hlasy ANO, KDU-ČSL a ODS přesun lůžkových oddělení ARO, chirurgie, ortopedie a interny do Karviné a Havířova schválila.

Dnes po pěti letech nese nepřehlédnutelný sedmipatrový panelák na orlovské periferii stále výrazný nápis „nemocnice“, vnitřní provoz ale příliš nemocnici nepřipomíná. Zůstaly tady ambulance, rehabilitace, léčebna dlouhodobě nemocných a horní patra se upravují na domov pro seniory. Vzadu je východ do velkorysého nemocničního parku, jenž tady zůstal. Zhruba třicetitisícová Orlová dnes tedy vlastní nemocnici nemá. Starostka Lenka Brzyszkowská (ANO) říká, že je těžké odpovědět na otázku, zda se někdejší varování o zhoršení zdravotní péče naplnilo, za její rok a půl ve funkci prý ale nepřišel na radnici žádný podnět, kde by si místní stěžovali, že musí někam dojíždět. Ostatně nemají to daleko: v okolí do dvaceti kilometrů jsou tři špitály – dva velké v Ostravě a Karviné, jeden malý v Bohumíně.

I ten ale zřejmě čeká změna. Několik tří- až čtyřpatrových budov ponořených rovněž do zeleně dnes nabízí akutní péči na několika tradičních odděleních – chirurgii, interně a gynekologii –, kde se dělají i jednodušší operace včetně žlučníku, kýly nebo slepého střeva, a dokonce i jednodušší onkologické zákroky.

Stále větší část i této nemocnice se ale mění na dlouhodobou léčebnu hlavně starších lidí a podle ředitele (a někdejšího ministra zdravotnictví za ČSSD) Svatopluka Němečka přibudou i jednodenní lůžka. Němeček říká, že vede jednání s VZP o dalším snížení akutní péče, ale odmítá, že by i existence jeho nemocnice byla jakkoli ohrožená.

Jakou lekci dalo Bohumínským zrušení nemocnice v Orlové? „Že změny je třeba dobře komunikovat s personálem nemocnic. Tady se předpokládalo, že lékaři z Orlové automaticky přejdou do karvinské nemocnice. To se ale nestalo. Oni odešli do jiných nemocnic, ale ne do Karviné, kde se s nimi počítalo. A právě nedostatek lékařů ohrožuje nemocnice nejvíc,“ dodává Němeček. 

Vědět, kam jít

„Dělá se to pro pacienty,“ říká ke změnám šéf VZP Zdeněk Kabátek a dodává: „S běžnou nemocí vám stačí ambulantní péče nebo jednodenní péče v nemocnici. A když jste vážně nemocní, tak chcete do vysoce specializovaného centra a je vám jedno, že tam cestujete sto kilometrů, protože jen tam dostanete nejlepší péči.“ 

Míří tím i na materiál, který spatřil světlo světa letos a který zahýbá českým zdravotnictvím podstatně víc než případné rušení některých oddělení nebo přeměna lůžek z akutní na následnou péči. Vedení České chirurgické společnosti (ČCHS), odborné instituce dohlížející na kvalitu české medicíny a vydávající expertní stanoviska, totiž navrhlo vládě, aby soustředila vysoce specializovanou péči do sedmi nejlepších nemocnic. Je to směr, kterým dnes vzhledem k rychlému vývoji technologií a velmi úzké specializaci chirurgické práce jdou vyspělé státy.

Centralizace se má týkat léčby život ohrožujících nemocí v oblasti hrudníku a břicha, s nimiž jsou spojeny velmi složité chirurgické zákroky. Konkrétně jde o rakovinu slinivky, jater, jícnu, kostí, konečníku nebo transplantace orgánů.

Při výběru možných budoucích center vychází chirurgická společnost z počtu operací, jež české nemocnice v dané oblasti provádějí, protože právě počet výkonů je považován za nejprůkaznější ukazatel kvality lékařské práce. „V medicíně se pořád ptáme, kolik toho děláte. Ten objem je úspěch. Je to jediná cesta k tomu, abyste svoji práci skutečně uměl,“ řekl Respektu jeden ze špičkových pražských chirurgů.

Českým problémem totiž je, že vysoce specializovaných výkonů dělá značný počet nemocnic a řada z nich jen velmi málý počet. Například karcinom slinivky a jater operovalo v Česku v roce 2022 podle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR celkem 75 nemocnic včetně okresních. Ty přitom dělaly za zmíněný rok pouze několik těchto operací, zatímco pět fakultních nemocnic (Olomouc, Plzeň, pražské Vinohrady, Brno a Hradec Králové) jich za stejnou dobu provedla více než stovku. Velkou chirurgickou operaci spojenou s nádorem plic dělalo v Česku ve sledovaném roce 23 nemocnic, ale jen pět z nich více než stokrát za rok (pražský Motol, Thomayerova nemocnice, Hradec Králové, Olomouc, Ústí nad Labem).

Složitou operaci nádoru konečníku dělalo v Česku předloni dokonce 81 nemocnic, více než polovina z nich ovšem méně než desetkrát, zatímco dva špitály – pražský Motol a Plzeň – pilovaly svoji erudici na více než stovce takových operací. Zhoubný nádor prsu se v roce 2022 operoval v 79 nemocnicích, téměř polovina z nich provedla zákrok méně než padesátkát, zatímco v Masarykově onkologickém ústavu v Brně operovali tisíc pacientek.

V praxi tedy platí, že některé nemocnice umějí řešit zmíněné diagnózy výrazně lépe. Mají totiž mnohem zkušenější personál, který si dokáže mnohem lépe poradit s komplikacemi, jež tyto složité operace provázejí a na které se umírá. Problém ale je, že bez známostí na VZP nebo na ministerstvu zdravotnictví se běžný pacient zmíněné počty operací nikde nedozví a možnost zvolit si podle toho lepší nemocnici je zůstane nedostupná. Což je v případě život ohrožujících nemocí fatální věc.

Zároveň se už třicet let řeší, že by měl stát některé základní informace o počtu, případně úspěšnosti operací zveřejnit. Proti tomu je ale odpor. Lékaři mluví o sporné interpretaci čísel, v hloubi jde ale o strach, že by data zásadně ovlivnila rozhodování pacientů, kde se nechat operovat. Počty operací jsou ovšem natolik propastné, že jejich další utajování hraničí s neetickým chováním celého systému vůči těžce nemocným pacientům, kteří bez informací končí v péči málo zkušených chirurgických týmů v malých nemocnicích, kde prostě také chtějí operovat složité věci.

Lékaři z velkých nemocnic s největšími počty zmíněných operací přitom říkají, že by kapacitně zvládli přijmout i pacienty, kteří dnes kvůli nedostatku informací, na doporučení svých praktických lékařů nebo zcela automaticky končí i v případě těžkých diagnóz v malých nemocnicích. Pouze by museli udělat organizační změny a přesunout určitou péči jinam. Nebo by i velká centra dělala především zákroky, na které se specializují. Například operaci jícnů, plic nebo sarkomů především v pražském Motole, nádory slinivky a jater hlavně v Olomouci nebo Plzni.

Pokud tedy bude chtít stát podpořit špičkovou péči pro maximální počet pacientů, bude muset buď rozhodnout o přesunu diagnóz do malého okruhu nemocnic direktivně (ministerstvo zdravotnictví Respektu neodpovědělo, zda a kdy centralizaci udělá), nebo i tohle dělat postupně cestou smluv uzavíraných VZP.

Lidi to lépe vnímají

To už se ostatně děje. V Jihočeském kraji navrhuje VZP odejmout několika nemocnicím výkony v kardiovaskulární péči nebo v digestivní endoskopii (vyšetření žaludku a střev). Vít Lorenc, ředitel Nemocnice Jindřichův Hradec, které se návrh na zrušení smlouvy také týká, dává najevo, že se takto odborné péče vzdát nechce: „Naše nemocnice disponuje velmi nadějně se rozvíjejícím pracovištěm digestivní endoskopie a předpokládáme, že v dalším kole jednání se budeme o status centra tohoto typu péče ucházet.“

S redukcí akutní péče a ztrátou operativy se ostatně nechtějí smířit ani jiné malé nemocnice. „Je nutné, aby tu zůstala akutní péče. Nemocnice s akutní péčí je mezi lidmi vnímána lépe,“ říká prachatický ředitel Michal Čarvaš. A co by si tedy měli podle jeho představy zachovat? „Nepřetržitá pohotovost na úrazy, úrazová chirurgie, interní onemocnění a plánovaná operativa – ortopedie, žlučník, kýla. To vše je dobré dělat v menších nemocnicích, protože máme kratší čekací dobu. Pokud dojde k odhalení závažnějšího onemocnění střev nebo cév, s tím pacienta pošleme do centra, kde se na to specializují.“