Letos jich bude znovu zhruba milion a Ivana Vodičková má v plánu se přidat. Než se nad ránem 1. ledna 2017 nad poslední skleničkou rozloučí s přáteli, zakončí silvestrovský večírek svým oblíbeným rituálem. Do ruční baličky vloží malou hrst vlhkého tabáku, důvěrně známým pohybem z něj vyrobí cigaretu a zapálí si. Vychutná si každý šluk, protože – jak říká – kouření ji vždycky hrozně bavilo. Tahle cigareta má být ale její poslední.
„Už dlouho chci přestat, protože můj partner je nekuřák. Sice tolerantní, ale mně už je ta situace nekomfortní,“ vysvětluje sedmadvacetiletá Ivana, která pracuje jako produkční v malé propagační firmě. „Navíc tři z mých prarodičů zemřeli na onkologická onemocnění, tak nechci dopadnout stejně.“
Pokud bychom hodnotili její šance vydržet bez cigarety čistě z hlediska statistiky, nejsou vysoké. Z údajů Státního zdravotního ústavu vyplývá, že z přibližně milionu Čechů, kteří se ročně pokusí s kouřením sami skončit, jich uspějí pouhá čtyři procenta.
A Ivana dopředu tuší, co bude nejtěžší. Zůstat v práci sedět sama u stolu, když její tři kolegové společně vyrazí na terasu, aby si nad popelníkem dopřáli zaslouženou odměnu a zároveň „probrali ty nejdůležitější věci, které se vždycky řeší u cigára“. Pozorovat, jak si její kamarádka při setkání u vína zapaluje jednu od druhé a slastně vtahuje modravý kouř. „Budu hrozně nervózní a asi nebudu v lednu moc chodit ven,“ uvažuje mladá společenská žena o svých prvních týdnech bez tabáku. „Ale mám trochu strach, že se budu cítit vyřazená.“
„Není to sranda“
Pokud by se Ivana Vodičková chtěla utvrdit v tom, jak náročné může být novoroční předsevzetí dodržet, stačí zaklepat na dveře přednosty Kliniky adiktologie 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze Michala Miovského. Jeden z předních českých odborníků na závislosti přestával kouřit celkem třiadvacetkrát. „Byl jsem z toho úplně na mrtvici,“ směje se s odstupem Miovský, „štvalo mě, že pracuju v tomhle oboru a nedokážu to. Ale byl jsem takový ten sociální kuřák zvyklý kouřit s přáteli a skutečně to nebyla sranda.“
Podle něj lékaři a psychologové zabývající se závislostmi kouření donedávna zásadně podceňovali. Zatímco onkologové a kardiologové vyhlašovali cigarety za vůbec nejhoršího nepřítele lidského zdraví a na krabičkách přibývalo odstrašujících obrázků, odborná podpora pro ty, kdo se rozhodli přestat, se rozvíjela zcela minimálně. „Lidem závislým na alkoholu nabízíme opakované hospitalizace, ambulantní léčbu, skupinové nebo individuální terapie. A u cigaret předpokládáme, že člověku stačí vůle a motivace, případně léky,“ říká Miovský. „To je docela nerealistické, protože ta závislost je v mnoha ohledech srovnatelná.“
Respektive – někdo to samozřejmě zvládne sám nebo s pomocí nikotinových žvýkaček z lékárny, ale ona čtyřprocentní úspěšnost ukazuje, že takových vítězných jednotlivců není moc. Důvodem obtíží je jednak samotný nikotin. Část lidí, z nichž se obvykle stávají těžcí kuřáci, příroda vybavila specifickou podobou receptorů v mozku, které se vlivem kouření namnoží a vyvolají velmi silné bažení. Z hlediska biochemie je nikotin pro tělo mnohem návykovější než třeba pervitin nebo kokain a abstinenční příznaky mohou obnášet fyzickou nevolnost, deprese nebo problémy s metabolismem.
Tabák má oproti jiným drogám jednu zásadní výhodu a nevýhodu. Onou výhodou je, že neničí svého uživatele sociálně – nerozvrací rodiny, nedělá dluhy ani nebourá na silnici. Právě tahle společenská neškodnost však způsobuje, že cigarety prorůstají do mnoha všedních životních situací. Po zahájení abstinence pak v bývalém kuřákovi každá z nich spouští chuť si zapálit.
Náhradní plán
Michal Miovský si myslí, že tabáková závislost je tak silná, že by si odvykání zasloužilo podporu v podobě dlouhodobé terapie, jakou stát nabízí alkoholikům. Ta je zatím u nás dostupná minimálně. Největší asistenci nabízí kuřákům pražské Centrum pro závislé na tabáku, které vede lékařka a známá bojovnice proti kouření Eva Králíková.
Tři dny před Vánoci má ve své ordinaci jedno z posledních letošních sezení. Mělo na něj přijít pět lidí, ale nakonec dorazila jen pražská módní novinářka Gabriela Koutská. Kouří dvacet až třicet cigaret denně, bez cigarety je už po dvou hodinách nervózní, mnohokrát zkoušela přestat, ale bez úspěchu. „Jakou máte šanci teď?“ odpovídá na její otázku Králíková. „To záleží na tom, jak budete na kouření vzpomínat. Jestli s lítostí, že jste ztratila něco krásného, nebo s radostí, že jste se konečně osvobodila.“
Eva Králíková své klientce předepíše léky, které dokážou potlačovat silnou chuť na cigarety v prvních měsících. Většinu konzultace věnují promýšlení náhradních plánů pro život bez nikotinu. Úspěch spočívá v pevném rozhodnutí, schopnosti počítat s drobnými krizemi a umění je překlenout.
Ženy spolu procházejí den novinářky od její první ranní cigarety po večerní skleničku vína a vymýšlejí, čím stereotypy nahradit. Ordinací Králíkové a jejích kolegů prošlo už pět tisíc kuřáků, přestat dokázala téměř polovina. Lékařka má v zásobě spoustu praktických tipů, které teď své klientce předává. Všechny cigarety, zapalovače a popelníky zlikvidovat. Pro chvíle „chuti“ se vybavit oříšky, nakrájenou mrkví, mandarinkami nebo třeba intenzivní pálivou směsí s chilli.
Virtuální realita se může stát závislostí budoucnosti.
Když přijde v práci „čas na cigaretu“, obejít místo toho blok, počítat kroky, hrát si s antistresovým míčkem nebo třeba zatínat v klidu postupně jednotlivé svaly, což člověku odvede pozornost od chuti si zapálit. Začít pít nápoje, které nejsou spojené s cigaretou. „Strašně si nevěřím, takže budu potřebovat spoustu pomůcek,“ přikyvuje hlavou Koutská a vděčně hltá další tipy. „A hlavně aby to moc nebolelo.“
Drogy v krysím parku
Slovo závislost se v posledních letech skloňuje často a v souvislosti s nečekanými činnostmi. Staré dobré cigarety, alkohol a nelegální narkotika doplnila závislost na hazardu, počítačových hrách, cukru, sexu nebo třeba internetu, sociálních sítích a chytrých telefonech. V médiích najdete například i články o závislosti na chytání pokémonů.
Lékaři jsou zdrženliví, většina z těchto „nových“ závislostí není uznávaná jako nemoc a jen zlomku lidí skutečně vážně poškozuje život. Mít nutkání neustále kontrolovat Facebook nebo spořádat tabulku čokolády na posezení je sice pro postiženého či jeho nejbližší okolí znepokojující, ale nijak zvlášť nebezpečné. Rozšíření rizik závislosti za hranice návykových látek ale zároveň rozproudilo nové úvahy odborníků o tom, co to vlastně závislost je. Pokud mohou být hazard nebo počítačová hra stejně návykovou a devastující drogou jako heroin (což mohou), co to vlastně říká o fungování lidského mozku?
Věda o závislosti vyrostla v 19. století původně na moralistních základech – utápět se v kořalce považovali první adiktologové za mravní selhání a nedostatek pevné vůle. Vinen byl opilec sám. Jisté společenské pohrdání závislými lidmi coby slabochy vychází právě z těchto kořenů, ačkoli se vědci po celé 20. století snažili perspektivu změnit. Jednou kladli důraz na vliv prostředí, jindy na genetickou dispozici nebo důsledky traumat z dětství. Hlavní medicínská teorie závislosti pak přikládala vinu zejména samotným návykovým látkám, které dokážou tělo zotročit kaskádou chemických reakcí.
Pověst heroinu nebo kokainu coby životu nebezpečných drog například vyrůstala právě z tohoto pojetí závislosti, podpořeného slavným experimentem s krysami, jenž se stal nosným argumentem globální války proti drogám. Při jednoduchém pokusu měl hlodavec v kleci na výběr dvě misky – čistou vodu a vodu s heroinem. Dával jednoznačně přednost opiátovému nápoji, až se úplně zlikvidoval.
Teorii o tom, že droga nevyhnutelně ovládne svého uživatele, však zanedlouho zpochybnil kanadský psycholog Bruce Alexander. Hojně citovaný pokus se mu nelíbil z jednoho důvodu – fetující krysa byla v kleci sama a neměla k dispozici žádnou jinou činnost než brát drogy. Alexander proto v sedmdesátých letech postavil hlodavcům velkou klec, kterou nazval Krysí park, a vybavil ji prolézačkami, tunely nebo míčky na hraní.
Zvířata tu žila pohromadě a opět dostala na výběr pití ze dvou misek. Tentokrát to dopadlo úplně jinak – heroin obyvatelé parku sice ochutnali, ale záhy se vrátili ke společnému skotačení a pití čisté vody (tak jako leckterý experimentující teenager). Do skládačky pochopení závislosti tak Alexander přidal jeden důležitý dílek: její patologická forma bývá reakcí na nedostatek blízkosti s ostatními živými tvory.
Rozmazlený mozek
Závislost se dnes považuje za komplexní fenomén, v němž se různé teorie spíše doplňují, než vyvracejí. Genetická dispozice zcela jistě hraje svou roli, stejně jako rodina, kulturní normy, dostupnost i návykovost některých látek. Poslední dekáda ale vynesla do popředí jeden nový a dnes převládající pohled – závislost je podle něj nemoc mozku, který se postupně přeprogramuje tak, že nedokáže fungovat běžným způsobem. Z téhle teze při bližším pohledu vyplývají dvě věci. Jednak to, že závislí můžeme být v podstatě na čemkoli, a taky že doba, v níž žijeme, je pro závislost jako dělaná.
Evoluce vybavila člověka přirozenou touhou zažívat příjemné stavy: jídlo, pití, sex, uspokojivé vztahy, ale třeba i vyšší postavení v sociální skupině vyvolávají reakci v tzv. sítích libosti v mozku zejména skrze tvorbu neuropřenašeče dopaminu. Člověk zažívá potěšení a mozek pak svého majitele nabádá, ať podobnou činnost opakuje.
Tyhle běžné každodenní libůstky však drží na uzdě několik faktorů: přicházejí až po určitém vynaloženém úsilí, musíme na ně chvíli čekat a kromě orgasmu nejsou ani nijak zvlášť silné. Jakmile ale mozek zažije intenzivnější libost dostupnou navíc okamžitě, začne ji preferovat. Ono potěšení nemusí být přitom bůhvíjak slastné, leckdy stačí potlačení nepříjemného stresu nebo krátké, ale okamžitě dostupné potěšení, jaké skýtá třeba cigareta. „Mozek se tak vlastně rozmazlí,“ vysvětluje psychiatr a expert na neurobiologii závislosti Jiří Dvořáček. „Začne své sítě přestavovat tak, že se orientují na tyto rychlé odměny nebo úlevu.“
Záleží samozřejmě na mnoha dalších faktorech, zda člověk lákadlu propadne, nebo ho udrží v rozumných mezích, jakmile se však závislost rozvine, proces změn v mozku je tak výrazný, že se dá pozorovat pomocí zobrazovacích metod. Zajímavé přitom je, že u uživatelů drog jsou tyto změny téměř stejné jako u lidí, kteří žádné látky neberou, ale propadli hazardu nebo počítačovým hrám. V mozku se proměňují oblasti zodpovědné za pocity libosti, oslabují se mechanismy sebekontroly a výsledkem je, že závislý člověk už běžné „odměny“ v podobě dobrého jídla nebo kontaktu s přáteli nevnímá jako potěšení. I proto může být odvykání tak náročné – bez drogy se život nějaký čas jeví nekonečně smutný.
Podle psychiatra Dvořáčka se tenhle mechanismus rychlého dosahování potěšení může vytvořit kolem jakékoli činnosti, která působí na libostní systém. Někdy hraje větší roli intenzita zážitku, jindy jeho permanentní dostupnost, což je potenciální riziko chytrých telefonů a sociálních sítí. „Těžko odhadovat, co může způsobovat těžké formy závislosti v budoucnu, ale určitě třeba pokročilá virtuální realita nebo umělá inteligence mají takový potenciál,“ myslí si Dvořáček. Atmosféra současné doby tomu podle něj nahrává – velký důraz na požitkářství v kombinaci se stresem vytváří pro závislost ideální terén.
Bez bodů
Pod slovem detox si člověk zpravidla představí jakousi holou samotku, kde se uzamčení alkoholici nebo narkomani zmítají v abstinenčních křečích. V léčebně v Červeném Dvoře nedaleko Českého Krumlova ale detox připomíná spíše příjemný penzion s podkrovními apartmány. Není tu zamčeno, obyvatelům nikdo nezabavuje mobily nebo jiné osobní věci, uprostřed společenské místnosti je počítač s internetovým připojením. V jednom pokoji stojí dětská postýlka, což z něj v současnosti dělá jediné místo pro akutní odvykání závislých matek s dětmi u nás.
Primář zdejší léčebny, výše citovaný psychiatr Jiří Dvořáček, tu před půl rokem provedl reformy, jaké česká péče o závislé ještě nezažila. Zdejší přístup k alkoholikům nebo narkomanům stál vždy na přísnosti – jistém zbavení základních práv klientů pro čas léčby a tvrdém vymáhání pravidel, která nemocní buď přijali, nebo museli odejít. Zamykání na detoxu, minimální délka pobytu v řádu mnoha měsíců, povinná účast na terapeutických skupinách a systém bodující chování jako ve školce jsou nejznámější příklady. „Jenže doba se změnila, každý si nemůže dovolit vzít si čtyři měsíce volno z práce nebo je příliš nesmělý, aby se svěřoval ostatním na skupině,“ vysvětluje Dvořáček. „Takže my se tady snažíme s každým domluvit individuálně na tom, jak bude jeho léčba vypadat, a respektujeme jeho potřeby.“
Volnější podmínky a vstřícnost od té doby do léčebny lákají klientelu, která má s klasickým modelem problém – introverty, matky s dětmi, závislé s jinou psychiatrickou diagnózou nebo vytížené lidi, kteří si nemohou dovolit dlouhý výpadek z práce. Pro personál je individuální přístup časově náročnější, ale reforma má zatím úspěch – víc klientů v léčebně vydrží až do konce a Dvořáček za ni dostal od kolegů z oboru cenu za nejvýznamnější počin roku. „Myslím si, že je důležité v závislých lidech posilovat pocit, že jsou za vlastní život zodpovědní sami,“ shrnuje ředitel.
Den, kdy to dám
Tenhle přístup vyhovuje i dvaatřicetiletému Oldřichovi. Štíhlý tmavovlasý muž v zelené mikině, který souhlasil s rozhovorem pod podmínkou anonymity, má se závislostí téměř encyklopedické zkušenosti. Patnáct let strávil intenzivním užíváním pervitinu, marihuany, alkoholu a hraním na automatech. Coby dítě z chudého karlovarského sídliště z neúplné rodiny začínal na ulici už ve dvanácti a během své drogové kariéry prožil snad všechny hrůzy, jaké taková existence skýtá. Jako dítě utíkal z domova a byl sexuálně zneužíván, žil na ulici a živil se odpadky, kradl, podváděl a prodával drogy. Přes rok strávil ve vězení, pokusil se o sebevraždu. „Dostal jsem se na úplné dno,“ vypráví mladík v kanceláři ředitele léčebny, „než jsem pochopil, že pokud to chci změnit, musím začít mít rád sám sebe.“
Na svou poslední – v pořadí asi sedmou – odvykací kúru se vydal po letech strávených na ulici v zimě a hladový sto kilometrů pěšky, když se předtím telefonicky domluvil, že ho přijmou. V léčebné komunitě strávil patnáct měsíců, a jak říká, tentokrát to vzal z gruntu. Přestal nejen brát drogy, ale také kouřit a jíst maso, začal běhat dálkové běhy. Zcela se odřízl od drogové subkultury a našel si nové přátele a přítelkyni.
Změnit prostředí, zvyky a u tvrdších drog také lidi spojené se závislostí je základní podmínka úspěchu. Zaběhané neuronové sítě v mozku je třeba pomalu přestavět a každý závan situace spojené s někdejší závislostí funguje jako spouštěč, aktivuje dřímající mapy a uvolňuje touhu po rychlé dávce slasti. Někdy stačí velmi málo – třeba slyšet cinkání skleniček z okna hospody nebo potkat na ulici kamaráda ze starých časů.
Oldřichův příběh je skvělá ukázka toho, že nad závislostí nikdy není definitivně vyhráno, ať už se týká tabáku nebo nelegálních drog. Důležité je udržovat si motivaci, mít možnost podpory a hlavně připravený plán pro případ krize, která může přijít nečekaně.
Ta Oldřichova se objevila loni 10. listopadu, po téměř třech letech úplné abstinence. Aby si jako kuchař zvýšil kvalifikaci, přihlásil se na neplacenou stáž do vyhlášené restaurace v Praze – městě, kde prožil velkou část svých drogových let a kterému se od té doby vyhýbal. A neúmyslnou chybou tu v kuchyni zničil jídlo za několik tisíc korun. „Přecenil jsem se a nedovedl to sám sobě přiznat,“ vypráví mladík a chvílemi pláče. Pocit selhání se prý proměnil v nesnesitelnou psychickou trýzeň a staré vášně se přihlásily o slovo. Oldřich se třásl a potil, jako by měl absťák, a řešení bylo až příliš blízko. Vydržel ještě jeden den a pak si šel koupit na Václavák pervitin a marihuanu. Svou celonoční jízdu zakončil v baru na automatech. „Prostě jsem Prahu neustál,“ říká.
Druhý den se vzbudil s kocovinou a hrozným pocitem selhání. Měl ale předem připravený záchranný plán pro takovou situaci – okamžitě zavolal o pomoc své terapeutce a objednal se na hospitalizaci do Červeného Dvora. Onen listopadový den od té doby probírá s terapeuty pořád dokola, aby co nejlépe porozuměl tomu, proč k selhání vlastně došlo. Bude tu jen krátce – do začátku ledna –, ale s ředitelem si domluvil, že může každého čtvrt roku přijet na týden, aby se vůči nástrahám světa venku zpevnil. „Jsem rozhodnutý to zastavit a tady dokážu načerpat sílu,“ říká Oldřich.
Pro toho, kdo chce letošní rok zahájit třeba „jenom“ bez cigarety anebo s větším odstupem od lákadel internetu, je možná tenhle příběh až příliš divoký. Ale skuteční znalci závislosti, jako je Oldřich, na vlastní kůži vědí, co rozhoduje o úspěchu – totiž vědomí, že ona pevná vůle, kterou tak vyzdvihovali mravokárci před sto lety, na překonání siločar touhy uvnitř vlastní hlavy zdaleka nestačí.
„Jestli si věřím, že teď už vydržím do konce života drogy nebrat?“ Vysloužilý toxikoman zvedne obočí a nad naivní otázkou se pousměje. „Tak takhle už neuvažuju, to nefunguje. Lepší je ráno vstát a říct si – jo, dneska je další den, kdy to dám.“
Pokud jste v článku našli chybu, napište nám prosím na [email protected].
