Kyčel na hypotéku

Minulý týden prošla sněmovnou průlomová změna. Poslanci schválili pravidla pro dělení lékařské péče na tu, která je „zadarmo“, a tu, na niž si pacient doplácí. Jde o první krok k tomu, aby se peníze v luxusním, ale laikovi neprůhledném systému zdravotní péče v této zemi utrácely účelně a především srozumitelně.

Už žádné „kulichy“

Je úterní odpoledne, poslanci se hrnou z jednacího sálu a zástupci vládní koalice hýří spokojeností: díky nim právě prošla novela zákona o veřejném zdravotním pojištění. Nejspokojenější výraz má ministr Leoš Heger (TOP 09), pro něhož dnešní výhra znamená ostrý start reformy tuzemského zdravotnictví. Česká medicína je po letech svobody na vynikající úrovni. Její systém je ale nutné přestavět tak, aby ho Češi v budoucnu dokázali zaplatit a aby pro všechny platila stejná pravidla. A pro pacienty se po dnešním jednání otevírá příslib, že se ve složitém terénu, ovládaném vševědoucími lékaři, začnou více orientovat.

Převratnou novinkou je rozdělení péče podle způsobu placení. Heger chce dosáhnout toho, aby solidární pojištění zajistilo slušný standard každému a lidé, kteří chtějí víc, by si za nadstandard museli připlatit. Žádní „kulichové“ (tedy protekční pacienti) by pak nemohli žádat dražší péči jenom s odkazem na to, že je posílá někdo, koho nemocnice považuje za VIP osobu. Novela zavádí pojmy „základní varianta“ a „ekonomicky náročnější varianta“ péče. Říká, že pokud lze péči poskytnout více než jedním způsobem (a všechny mají stejný terapeutický účinek), budou pojišťovny hradit jen nejlevnější variantu.

Tohle s sebou ovšem nese zásadní spory. Poslanec David Rath (ČSSD) během jednání varoval, že brzy budeme svědky nového fenoménu – kromě hypotéky na byt si lidé začnou brát „hypotéku na lepší koleno nebo kyčel“. Ministr však namítá, že pojem standard se musí vnímat v kontextu: podle něj jde o nejlevnější možnost z vějíře, který ale zachovává pravidlo stejného výsledku. Nová právní úprava navíc rozšiřuje možnosti pacientů. Když chce dnes někdo nejdražší kloub a lékaři si myslí, že je to zbytečné, musí zájemce o luxus platit celou jeho cenu i cenu operace (nebo podplatit lékaře). V budoucnu pojišťovna zaplatí operaci a cenu obyčejného kloubu a pacient dorovná jen sumu, která zbývá do ceny dražšího kloubu.

Roboti, císařský řez a čočky

Nad obavami opozice, které tak výbušně shrnul David Rath, rozhodně nejde jednoduše mávnout rukou. Nikdo totiž zatím neví, co konkrétně pojišťovny budou platit a na co si pacienti budou muset připlácet. To řekne až vyhláška, již budou tvořit úředníci ministerstva, zástupci lékařů a pojišťoven. Podle plánu ministra Hegera by měla být pro příští rok hotova letos na podzim. Jaké mají dnes představy o tom, co je standard a co nadstandard, poslanci, kteří novinku prosadili a zároveň jsou lékaři? 

Ministr Heger, dříve ředitel Fakultní nemocnice v Hradci Králové, uvádí jako typický příklad nadstandardu operační roboty. Operace s jejich pomocí vyjde až pětkrát dráž než laparoskopická varianta. Nemocnice dnes podle něj roboty využívají mnohem častěji, než je potřeba – na většinu případů prý bohatě stačí laparoskopie.

Jiným příkladem může být operace kýly. Lze ji provést třemi způsoby a všechny jsou považovány za správné. Možná je „krvavá cesta“ klasického řezu skalpelem. Dá se operovat také šetrněji, laparoskopicky. Celou proceduru lze doplnit vložením nylonové síťky, díky níž rána pevněji sroste a klesne také pravděpodobnost, že kýla postihne pacienta znovu. Laparoskopická operace je o několik tisíc dražší než operace skalpelem, také síťka stojí několik tisíc korun. Co z toho bude standard, který pojišťovna uhradí? „Laparoskopická operace rozhodně standardem zůstane,“ říká ministr. „Nevidím důvod, aby se zdravotnictví vracelo na úroveň před deseti lety.“ Zda budou pojišťovny hradit také síťku, tak samozřejmé není, na toto téma se při tvorbě vyhlášky zřejmě povede diskuse.

Svou podstatou poněkud odlišný příklad uvádí poslanec a vzděláním lékař Boris Šťastný (ODS). Pojišťovny by podle něj měly přestat platit porod císařským řezem v případech, kdy to nevyžaduje zdraví dítěte nebo rodičky. Každý čtvrtý porod v Česku se odehrává právě tímto způsobem, často to ale nemá medicínský důvod, jde o přání matky, která se chce vyhnout bolesti klasické cesty. Šťastný míní, že porod císařským řezem jen z důvodu přání matky je ukázkový příklad nadstandardu, za nějž se má platit.

Nováček v poslanecké lavici, oční chirurg Michal Janek (TOP 09), uvádí příklad ze svého oboru, konkrétně kvalitnější oční čočku po operaci šedého zákalu. Tato operace patří mezi vůbec nejčastější, ročně se jich v Česku provede kolem osmdesáti tisíc. Čočku, která umožňuje vidění na dálku, dostane po operaci každý pacient. Když chce vidět také nablízko, musí si nasadit brýle. Existují však i lepší čočky, jež umožní vidět dobře na dálku i nablízko. Běžná čočka stojí kolem tří tisíc korun, lepší desetkrát víc. Dražší čočku pojišťovny nehradí. Praxe je taková, že pacient, který chce dražší čočku, musí nemocnici (třeba formou sponzorského daru) dát peníze za operaci (stojí asi deset tisíc korun) i za čočku. Michal Janek říká, že přijetím novely se pro běžného pacienta nic nezmění a ten, kdo chce lepší čočku, na tom bude lépe – zaplatí jen rozdíl mezi standardní a lepší čočkou.

Víc informací

Vyhláška, která určí, co je standard a co nadstandard, se bude každý rok měnit. Zda dojde na varování Davida Ratha, podle nějž je rozlišení nadstandardu „velmi zákeřná záležitost“ (s jejíž pomocí úředníci pojišťoven a ministerstva začnou zvyšovat objem péče, kterou si lidé budou muset platit), se ukáže už s první vyhláškou. 

Současný ministr Heger Rathovy obavy nesdílí a slibuje pravý opak. „Luxus“ dnes totiž dostávají hlavně ti, kdo mají známosti. Když bude pro všechny, ale za peníze, zbude víc na to, aby se pojišťovnami hrazený standard posouval stále výš. V první vyhlášce bude podle ministra jen pár nadstandardních výkonů, v budoucnu se mezi ně budou dostávat nové, rozvojové věci, u kterých dosud není prokázané, že fungují a stane se z nich masový směr rozvoje medicíny.

Jedna věc už však jasná je. Pacienti dostanou podstatně víc informací. Dosud tápou v tom, co jim může medicína nabídnout: ti aktivnější si buď informace shánějí na vlastní pěst, nebo spoléhají na štěstí v podobě vstřícného lékaře. Podle nové normy je zdravotnické zařízení povinno lidem „nabídnout zdravotní péči v základní variantě“ a „informovat je o ekonomicky náročnější variantě“. Stejná povinnost se vztahuje i na informaci o rozdílu v jejich cenách. 

Reformní pilíře

Novela zákona o veřejném zdravotním pojištění se netýká jen rozdělení lékařských výkonů na základní a ekonomicky náročnější, doplácené. Pokouší se rovněž korigovat spirálu nákladů na léky: díky ní přestanou pojišťovny platit za léky v ceně do 50 korun (je ovšem otázka, zda pojišťovny ušetří, nebo lékaři začnou předepisovat dražší léky). Ušetřit za léky chce ministr Leoš Heger také zavedením elektronických aukcí. Soutěž by měla farmaceutické firmy přimět ke snížení cen. Den v nemocnici podraží ze 60 na 100 korun.

Ministr plánuje také další kroky. Pojišťovny dnes platí různým nemocnicím odlišné částky za stejnou péči. Tyto historicky vzniklé rozdíly nemají žádné opodstatnění. Od příštího roku se mají částky začít sbližovat, k úplnému sjednocení má dojít do pěti let. Od roku 2013 by měly podle nového zákona fungovat i zdravotní pojišťovny. Cílem je omezit vliv politiků na největší Všeobecnou zdravotní pojišťovnu, v jejím vedení má být méně lidí, zato mají mít trestní odpovědnost za špatné hospodaření. Pojišťovny mají mít současně větší pravomoc v rozhodování o tom, co lékařům a nemocnicím proplatí a co už ne.