Léčba citem

Čerstvý průzkum ukázal, že pacienty ve zdejších nemocnicích ze všeho nejvíc trápí neosobní přístup lékařů. Mladá generace si však vynucuje změnu

Když už nevěděli, co si počít, sedli k internetu a začali pátrat na vlastní pěst. Mirek a Zuzana Fejfarovi se těšili na narození prvního dítěte, ale v posledním měsíci jinak bezproblémového těhotenství se věci začaly komplikovat. Zuzanu začalo svědit celé tělo a bylo to čím dál horší. Návštěva u lékařky nic nevyřešila; paní doktorka budoucí mamince sdělila, že svědění je normální a ať už to do porodu vydrží. Vydržet to ale nešlo. Po několika bezesných nocích panu Fejfarovi došla trpělivost a pročítáním článků na internetu se pokusil zjistit, jestli problém jeho manželky je skutečně normální, jak říkala paní doktorka, nebo jestli není příznakem něčeho daleko vážnějšího.

Manželé (oba vystudovaní stavaři) nakonec za pomoci internetu a vlastního úsudku došli k závěru, že Zuzaně začínají selhávat játra, což se stává asi jednomu procentu těhotných žen. Mirek vytiskl všechny články z internetu popisující symptomy, vyslal svou manželku znovu za obvodní lékařkou a zapřísahal ji, aby se tentokrát nenechala odbýt.

„První reakce paní doktorky byla, že si nemám co sama určovat vlastní diagnózu,“

vzpomíná Zuzana.

„Musela jsem si důrazně trvat na svém, že mě má poslat na testy.“

Ty potom skutečně potvrdily laickou diagnózu obou manželů a Zuzana dostala předepsanou přísnou dietu a prášky.

„Trochu ale teď pochybuju, k čemu doktoři vlastně jsou, když si člověk musí sám určit diagnózu a ještě je přesvědčovat, aby ji brali vážně,“

dodává Zuzana.

Oběma manželům je méně než třicet a patří ke generaci, která přináší do českého zdravotnictví zásadní změnu stylu. Na rozdíl od starších ročníků, které jsou zvyklé lékaře poslouchat a ve všem se podřizovat jejich autoritě, mladá generace očekává od lékařů úplně jiný přístup. „Mají spoustu informací, dopředu znají různé možnosti léčby a od lékařů očekávají, že s nimi budou diskutovat a hledat společně nejlepší řešení,“ říká sociolog Tomáš Raiter.„Charakteristické přitom je, že čeští lékaři nejsou na taková očekávání zatím připraveni,“ dodává. Jak vyplývá z výzkumu Kvalita očima pacientů (viz rámeček Kvalita očima pacientů), jehož druhé kolo právě probíhá ve všech českých fakultních nemocnicích, za nejhorší považují čeští pacienti na zdejších lékařích schopnost (lépe řečeno neschopnost) komunikovat. „Zjednodušeně řečeno: lékaři se pacientům nepředstavují, nedovedou jim srozumitelně vysvětlit, jaký mají medicínský problém a jakou nasadí léčbu, a nedovedou s nimi o možnostech léčby diskutovat,“ shrnuje autor výzkumu Raiter.

Lékaři se přitom podle něj musí připravit na to, že kritika nedostatečné komunikace bude ze strany pacientů stále přibývat. Jak vyplývá ze sebraných dotazníků, nejvíce si stěžují lidé s věkem nižším než čtyřicet let. „Jsou to lidé přivyklí na svobodné poměry, v nemocnicích ale tráví poměrně málo času. Za nějakých deset let už ale budou stálými zákazníky. A nemocnice se musí na jejich nároky připravit,“ dodává Tomáš Raiter.

Všichni se učíme zdravit

Ještě před nějakými deseti lety nynější náměstek Fakultní nemocnice Hradec Králové

Petr Tilšer

(60) vůbec netušil, proč by se jako lékař měl svým pacientům představovat jménem a podávat jim ruku.

„Tenhle rozměr medicíny moji generaci nikdo neučil a neměli jsme to ani kde okoukat,“

vysvětluje muž s přísným pohledem a tichým hlasem.

„Změna přišla až po revoluci ’89, kdy k nám přišla inspirace ze Západu a my jsme si uvědomili, že pokud chceme dělat medicínu na západní úrovni, nestačí jenom stanovit správnou diagnózu,“

říká.

„Od té doby se pořád učíme, je to kontinuální proces.“

Jeho nemocnici přitom pacienti vyhodnotili jako třetí nejlepší v republice. Společně s fakultními nemocnicemi v Plzni a Ostravě mají tři premianti nad ostatními jedenácti zařízeními výrazný náskok (viz rámeček A co na to pacient). Shodou okolností jsou nejspokojenější pacienti právě v nemocnicích, jejichž managementy také nejlépe hospodaří a nejrychleji postupují v modernizaci nemocničních areálů.

„Hodně pomáhá už jen to, když je v nemocnici pořádek a dobře zorganizovaná práce. Pacienti potom dostávají přesné informace, vědí, co mají očekávat, a nepadají na ně nepříjemná překvapení,“

říká Tomáš Raiter. Jenom dobrá organizace však nestačí. V hradecké nemocnici třeba pacienti nejvíc kritizovali nedostatek citové opory, tedy schopnost nemocničního personálu pacienty uklidňovat a zbavovat je strachu.

„Lékaře u nás učím, že se nemají bát chytit pacienty za ruku, usmívat se na ně a v klidu si vyslechnout jejich stížnosti,“

říká primářka hradecké gastroenterologie (jedno z nejlépe hodnocených oddělení v Hradci) Jolana Bártová. Na škole ji tuto podpůrnou metodu prý také nikdo neučil, ale přišla na ni v průběhu praxe sama. Samotná vlídnost lékařů je ovšem málo.

Třeba právě na gastroenterologii často leží lidé, kteří mají problémy se závislostí na alkoholu a potřebují profesionální psychologickou pomoc. Paní primářka má sice kdykoli možnost k takovým lidem psychologa zavolat z hradecké psychiatrie, v nemocnici se teď ale vede debata o tom, jestli by na každé klinice neměl být zaměstnaný na půl úvazku jeden psycholog, aby měli pacienti pro svoje duševní problémy někoho blíže po ruce. Zatím to tak funguje jenom na onkologické a dětské klinice.

„Podle našeho názoru by to tak mělo fungovat všude,“

shodují se Hana Drábková a Petra Štefánková, které v Hradci pracují na oddělení kvality a zabývají se právě vyhodnocováním průzkumů spokojenosti pacientů.

„Lékaři nemají na pacienty vždycky dost času a citovou podporu by jim měli poskytovat právě psychologové. Ale s vedením nemocnice se na tom zatím neshodneme, je to otevřená debata,“ říká Hana Drábková. Podle náměstka Petra Tilšera stačí, když se budou lékaři dál vzdělávat v tom, jak s pacienty jednat vlídně. „Pořádáme na tohle téma různé semináře a vztah lékařů k pacientům se bude podle mého dál zlepšovat,“ říká Tilšer s tím, že zdravení a podávání ruky pacientům bylo ještě před deseti lety v Hradci novum a teď už je to standard. Diskuse nyní každopádně vázne, protože v čase finanční krize prý nemocnice nemá peníze na to, aby přijímala nové psychology.

Pomoct a nekázat

„No to je ale chyba!“

kárá mladý pan doktor rozčileně, když se mu před ním sedící pacient dozná, že už tři měsíce vykašlává krev, ale nijak se neléčil a teď chce jenom „nějaké prášky na zmírnění kašle“, protože dělá v práci na důležitém projektu a pořádnou léčbu může stejně zahájit až za měsíc. Lékař se ale hned uklidní, začne se nedisciplinovaného pacienta vyptávat na podrobnosti, vypíše mu žádanku k plicnímu lékaři a důrazně ho požádá, aby alespoň výrazně omezil kouření. Nakonec pacientovi podá ruku, usměje se na něj a propustí ho z ordinace ven. Ozve se potlesk a nakonec otázka vyučujícího

: „Tak co, jak tenhle výkon hodnotíte?“

Jsme na 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovy a budoucí lékaři a lékařky tu na podvečerním semináři testují, jak zvládnou jednání s různými typy pacientů. Ty hrají dva studenti DAMU a škála rolí se pohybuje od nafoukaného politika s tendencí lékaře shazovat, přes nesebevědomou dámu, kterou sice strašně bolí záda, ale vlastně s tím nechce svého doktora ani moc obtěžovat, až po zmiňovaného podnikatele hazardujícího se zdravím. Právě o jeho případu se teď vede debata. „Já bych takového pacienta ani nepustila domů,“ hodnotí lékařský výkon svého kolegy jedna ze studentek.

„Vždyť může mít třeba tuberkulózu a nakazit ostatní,“

říká rozhodně.

„To ne. Ten člověk říkal, že je silný kuřák. Je spíš pravděpodobné, že má nádor na plicích. Poslat ho k plicnímu lékaři byla přesně ta správná reakce,“

oponuje jiná kolegyně.

„A co to pokárání hned na začátku, byla to adekvátní reakce?“ ptá se vyučující. Student, který si vyzkoušel roli doktora, se přiznává, že se prostě neovládl a ujely mu nervy, když před sebou viděl takového hazardéra se zdravím. Ostatní se shodují v tom, že kárat pacienta nemá žádný smysl a daleko lepší je povzbudit ho k léčbě. „Uvědomte si, že vztah pacienta a lékaře je principiálně nerovný. Pacient k vám přichází, protože ho něco bolí a je oslabený. Chce pomoci. Když mu místo toho dáte kázání, je to od vás nefér přístup,“ uzavírá vyučující lékař David Marx.

Podobné semináře vede už čtvrtým rokem. Budoucí lékaři se v nich na modelových případech učí, jak z pacientů vytáhnout co nejvíce informací, připravit je na léčbu a přitom je nepostrašit. Je to model výuky odkoukaný hlavně z britského zdravotnictví, kde jsou podobné semináře součástí každého lékařského předmětu a chování k pacientovi potom tvoří i součást známek budoucích adeptů lékařského povolání. Díky důkladné přípravě mediků tak patří hodnocení schopnosti britských lékařů komunikovat se svými pacienty a zbavovat je strachu v průzkumech prováděných podle stejné metodiky, jako je průzkum Kvalita očima pacientů, k nejlepším v Evropě. (I když co se týče třeba čekacích dob nebo změn termínů, jsou na tom Češi zase lépe než Britové.)

„U nás jsme v tomto typu výuky teprve na začátku,“ říká lékař David Marx. Jeho škola například teprve teď plánuje, že příští rok přestane být lékařská etika zvláštní teoretický předmět a etická témata s větším zaměřením na praxi budou součástí každého lékařského oboru, jako je to třeba ve zmiňované Británii. „Jiným směrem se ani vydat nemůžeme,“ říká David Marx. „Náročných a vzdělaných pacientů bude pořád přibývat. Lékaři nemají na vybranou. Buď se naučí k nim vstřícně chovat, nebo se musí připravit, že se s nimi pacienti budou soudit.“

A CO NA TO PACIENT

Zkoumat názory pacientů nařídilo ministerstvo zdravotnictví fakultním nemocnicím už v roce 2002, teprve od roku 2008 probíhá výzkum podle jednotné metodiky. Ta vychází z výzkumů amerického Pickerova institutu a běžně se používá v zemích OECD. Pacienti nejsou tázáni na to, jestli se jim pobyt v nemocnici líbil, či nelíbil, ale dostávají dotazníky s konkrétními otázkami například na to, jestli se jim lékaři představují, jestli jim jsou schopni srozumitelně vysvětlit postup léčby nebo jestli se měnil termín jejich přijetí do nemocnice. Otázky jsou rozdělené do osmi kapitol (1. Přijetí pacienta do nemocnice; 2. Respekt, ohled, úcta k pacientovi; 3. Koordinace a integrace péče o pacienta; 4. Informace, komunikace a poučení pacienta; 5. Tělesné pohodlí pacienta v nemocnici; 6. Citová opora a zmírnění strachu a úzkosti pacienta; 7. Zapojení rodiny a přátel do léčby pacienta; 8. Propuštění z nemocnice a následná péče o pacienta), každá z nich se podle odpovědí pacientů hodnotí zvlášť v procentech, a poté se z nich sestavuje celkové hodnocení nemocnic. Získaných 80 % procent se podle expertů považuje za standard a každé procento navíc je nemocnicí považováno za zvláštní úspěch. Naopak výsledky pod 80 % dávají o nemocnici nelichotivý obrázek. Detailní výsledky jsou k nalezení na

http://portalkvality.mzcr.cz/Categories/25-Vysledky-mereni-kvality-zdravotni-pece.html

.  

 Na téma lékařské etiky, přístupu lékařů i zdravotnického personálu k pacientům, i vzájemné komunikace, můžete 3.12. od 11:00 diskutovat s Davidem Marxem, předním českým odborníkem na kvalitu ve zdravotnictví. Dotazy můžete pokládat již nyní.