Na svět císařským řezem

Ještě před 20 lety byl porod císařským řezem brán jako vážná komplikace a týkal se nanejvýš jedné ženy ze třinácti. Loni to byla jedna z pěti, v některých nemocnicích jedna ze čtyř rodiček. Přestanou snad ženy přirozeně rodit?

Jak bude vypadat porod budoucnosti? Žena si v diáři zaškrtne předem určený den po 38. týdnu těhotenství, dostaví se přesně ve stanovený čas, samozřejmě v pracovní době. Na sále již bude personál připravený k operaci. Půjde to rychle, do 20 minut je po všem. Dítě je na světě, rána v podbřišku úhledně zašitá, aby ji nebylo vidět ani v bikinách. A na řadu hned může jít další rodička. Do oběda se narodí čtyři nebo pět dětí a pro dnešek je po práci. Vše je dokonale jednoduché oproti normálnímu porodu, který může vypuknout klidně i v noci nebo ve svátek, může trvat mezi dvěma a 20 hodinami a navíc se může každou chvíli nějak zkomplikovat.

Tohle je samozřejmě sci-fi, realita ale je, že počet císařských řezů (jinak též sekcí) prudce roste: v Česku tak rodí 20 procent žen, přičemž ještě v roce 1990 to bylo 7,7 procenta. V USA je to dokonce 30 procent žen, v Itálii 37 procent.

Ano, je to rychlé, praktické, předvídatelné. Jedna věc je však přece jen divná: dítě neprojde na svět „porodními cestami“, které jsou pro tento účel stvořeny. Namísto toho se cesta dělá za pomoci skalpelu proříznutím břišní stěny a dělohy. Je to v pořádku? Světová zdravotnická organizace (WHO) považuje tento trend za negativní a doporučuje, aby procento císařských řezů nepřesáhlo 15 procent porodů (z evropských zemí to splňuje jenom Nizozemsko se 14 procenty, u nás jsme tuhle hodnotu překročili rokem 2000, a jak říkají lékaři, už se k ní nikdy nevrátíme). Také někteří porodníci varují před tímto obcházením přirozeného stavu věcí a nazývají to „epidemií císařských řezů“. Jiní gynekologové ale vycházejí z toho, že bezpečnost obou způsobů je srovnatelná, to jest vysoká, a že tedy není důvod v tom vidět problém.

Císař standard
„Na internetu se to pořád řeší, jestli přirozeně, nebo císařem,“ říká Dagmar Půžová v jihlavské porodnici a v postýlkách vedle ní leží čerstvá miminka Eliška a Dominik. Na svět přišla před 18 hodinami císařským řezem. Pokud jsou v děloze dva plody, lékaři dnes k sekci přistupují celkem běžně. „Kamarádky mi taky říkaly, že císařský řez je lepší, že to nebolí,“ vypráví Dagmar Půžová. „Já jsem spíš strašpytel, chtěla jsem se vyhnout několikahodinovým bolestem a mít to co nejdřív za sebou,“ říká. Na prohlídku do porodnice přišla rozhodnutá rodit za pomoci skalpelu. Primář gynekologicko-porodnického oddělení Aleš Roztočil jí to vymlouval: je přece zdravá, oba plody jsou ve správné poloze, je jí třiadvacet, takže na zdejší poměry velmi mladá, jedno dítě už porodila. Začal tedy přirozený porod. Jeho postup se ale po určité době zastavil a lékaři nakonec stejně zvolili operaci. „A bylo to za 25 minut,“ říká paní Půžová.

V Jihlavě mají kolem 22 procent císařských řezů ročně, jsou tedy nad republikovým průměrem. Tomuto řešení se příliš nebrání a mají s ním dostatek zkušeností. Používají epidurální anestezii, takže paní Půžová nespala v narkóze a mohla se s dvojčaty hned přivítat. Po operaci je neumístili na jednotku intenzivní péče, jak je obvyklé, ale na pokoj, kde mohla mít děti u sebe. Teď, necelý den po operaci, je sice trochu pobledlá, ale prochází se po pokoji a zrovna se jí povedlo miminka poprvé nakojit. Takže je všechno vlastně v pořádku.

Jenže zase taková samozřejmost to není: „Císařský řez je velká břišní operace. Vždycky když vstupujete do břišní dutiny, je tu riziko komplikací,“ říká Tomáš Peterka, primář gynekologicko-porodnické kliniky v Thomayerově nemocnici v Praze. V Česku zemře v souvislosti s porodem každý rok asi deset žen (což je relativně hodně, v jiných evropských zemích je to méně), přičemž většina z úmrtí je po císařském řezu. Komplikace zahrnují hlavně krvácení do břišní dutiny a embolie. Nemusí ale jít zrovna o život. Při řezu se někdy poškodí i jiné orgány, při hojení je riziko zánětů a srůstů.

Velký problém je jizva na děloze: tkáň kolem jizvy už není tak pevná, takže je vždycky obava, že může znovu prasknout. Proto také lékaři rozmlouvají ženám po císařském řezu přirozený porod, což zase vede k dalšímu zvýšení počtu sekcí. Při třetím císařském řezu se v Česku ženám doporučuje sterilizace.

Co se týče dítěte, uvádí se, že císařský řez je pro dítě bezpečný. Je zde vlastně jenom jedna námitka: plánované sekce se většinou provádějí těsně před termínem přirozeného porodu. Tou dobou ale nemusí být plíce dítěte ještě zcela zralé, a tak po vyjmutí z dělohy nezačne dýchat. Nastupuje pak plácání po zadečku a štípání do ušních boltců, nejrůznější techniky, aby se dech urychleně „nastartoval“. Pokud se to nepovede dost rychle, nastává akutní dechová tíseň. Nedostatek kyslíku v mozku pak může vést k jeho poškození. Některé studie také říkají, že u dětí porozených císařským řezem je větší riziko astmatu či cukrovky, to jsou však jen dílčí poznatky.

Samozřejmě, těžký fyziologický porod je pro dítě mnohem větší trauma. Metodika císařského řezu, zručnost operatérů, anestezie, to vše se pořád zlepšuje.

„Vše je dnes už na špičkové úrovni,“

říká primář Roztočil z Jihlavy. Pro porodníky je to jednodušší, pro ženu méně bolestivé, rodí tak

Angelina Jolie

i 

Bára Basiková

. Z porodu císařským řezem se postupně stává standardní záležitost.

Medicínské pokrytectví
„Jak vidíte, i bez přirozeného procesu, krásným císařským porodem, naplánovaným porodem se může dítě narodit. A ještě ke všemu jsme spěchali, protože táta na to měl dvě hodiny, takže to bylo zorganizovaný. Žádnej z dětí nebyl zmuchlanej, neměl utrženou hlavu kleštěma,“ říká tatínek a pyšně ukazuje na kameru dva ukázkové blonďaté andílky, kteří si hrají na zahrádce nové vily. Manželé Březinovi vystupují v novém filmu Porodní plán, který bude poprvé k vidění tento týden v rámci akce Týden respektu k porodu. Několik žen se zpovídá ze zkušeností s porodem. Paní Březinová si zvolila císařský řez, její muž to přes známost domluvil, dokonce včetně dvoudenního epidurálního umrtvení, aby se bolest nedostavila ani po porodu.

Žen, jako je paní Březinová, je pořád víc a přicházejí za lékařem s přáním porodit v dohodnutém termínu císařským řezem. „U nás je to tak pětkrát šestkrát za rok,“ říká Aleš Roztočil na otázku, jak často mu to rodičky navrhují. „Většinou žena dobře sociálně postavená, podnikatelka nebo manželka podnikatele, která chce, aby všechno proběhlo co nejrychleji a bez komplikací,“ dodává Aleš Roztočil. Protože to je spíš druh městské ženy, v Praze a Brně se s takovými žádostmi setkávají nejčastěji. Také maminky si na internetu doporučují, kde všude jim „udělají císaře“: stačí se domluvit s porodníkem, zpravidla mu „něco“ dát (prý mezi pěti a dvaceti tisíci) a nechat ho, ať vymyslí nějaký zdravotní důvod. Bez udání důvodu totiž nesmí císařský řez provést.

V názoru na tohle opatření se lékaři značně různí. „Zavedením možnosti císařského řezu na přání či přesněji z psychologické indikace by se zamezilo medicínskému pokrytectví a podvodu,“ myslí si Aleš Roztočil. Jiní porodníci jsou proti. Primář gynekologicko-porodnického oddělení Daniel Driák z Fakultní nemocnice Na Bulovce říká: „Sám toho zastáncem nejsem. Na kom bude odpovědnost za medicínsky nezdůvodněné operační řešení porodu? Kdyby se něco stalo, bude to vina lékaře, nebo matky?“ táže se.

Podobně se debatuje i v rámci mezinárodních porodnických organizací a jde přitom o mnohem více, než jen o říznutí do břicha. A sice: Je správné, aby medicína zasahovala do zdravého těla způsobem odporujícím přirozeným procesům? A dále: Císařský řez je dvakrát až třikrát dražší než fyziologický porod (podle výpočtu VZP 25 tisíc ku 9 tisícům Kč). Je tedy etické poskytovat zdravým ženám tuto dražší péči? Mezinárodní federace gynekologů a porodníků (FIGO) je proti volitelnému císařskému řezu právě z uvedených důvodů. Organizace amerických porodníků (ACOG) se zase přiklání k názoru, že to jsou rovnocenné možnosti a žena si může vybrat.

A je tu ještě jeden důvod, proč porodníci ochotně řežou. Stížnosti a soudní spory kvůli průběhu porodu jsou stále častější. Zrovna v březnu dostali podmíněné tresty dva lékaři z Mostu za to, že včas neprovedli císařský řez. Dítě se narodilo přidušené a za několik dní zemřelo. „Sáhnout k sekci, to je často obrana proti průšvihům. Když porodník provedl císařský řez, udělal maximum,“ uvažuje doktor Peterka.

Ukradený zážitek
Zatím byla ale pořád řeč jen o tělu. Je přitom jasné, že porod je také velký psychologický zlom, pro ženu silný, skoro extatický zážitek, pro dítě první krok do života. A tudíž hodně záleží i na tom, jak ho oba prožijí. Dítě si na své zážitky z porodu nepamatuje, což ale neznamená, že by ho později neovlivňovaly. Jen se zatím málo ví jak. Několikahodinový boj dítěte, které se hlavičkou napřed dere na svět, může mít svůj význam, to připouští většina dětských lékařů i porodníků.

Další věc je prožitek ženy. V souvislosti s císařským řezem se někdy mluví o „ukradeném porodu“, žena vlastně není u toho, když její dítě vstupuje do světa. Zvlášť v porodnicích, kde se uplatňuje celková anestezie a kde jsou matky automaticky po operaci převedeny na JIP.

„Dlouho jsem nemohla přijít na to, co je mi tak líto,“ uvažuje Bibiana Hubálková z Frenštátu pod Radhoštěm. Vzpomínka na porod první dcery císařským řezem ji vždycky rozlítostnila. Bylo to přitom nejrozumnější řešení, dítě bylo v děloze v poloze koncem pánevním, lidově „nožičkami ven“. Takových případů je asi pět procent a dřív je zkušený porodník zvládl vyprostit. Dnes to ale lékaři většinou nechtějí riskovat a automaticky volí císařský řez. „Fik mik a už to bylo. Já jsem ležela rozřezaná na stole a plačící holčičku někam odnášeli. Měla jsem ji u sebe až za dva dny,“ říká paní Hubálková.

Druhá dcera byla v děloze pěkně správně „podélně hlavičkou“, a ona mohla tudíž rodit normálně. „Trvalo to 15 hodin, ale prošly jsme tu cestu spolu a došly až do konce,“ porovnává. Nastala velká úleva a štěstí. Holčičku jí pak přiložili na břicho. „Byl to krásný zážitek, plný něhy a dojetí,“ říká paní Hubálková.

Helena Máslová je lékařka, zaměřuje se ale na psychosomatické problémy. Chodí za ní ženy, které trpí poruchami plodnosti i traumaty z porodu. Podle ní to souvisí. „Ženy ztratily schopnost pudového chování, protože jsou celý život vedeny k tomu, aby ho potlačily a chovaly se racionálně. Jenže při porodu je třeba zapojit právě neracionální stránku, a to je pro mnoho žen skoro nemožné.“ Je to důsledek technizace porodnictví, která probíhá už od šedesátých let. „Dnešní matky se narodily v době, kdy vrcholila odosobněná péče o novorozence. Dítě bylo odděleno od matky, propagovala se umělá výživa.“ Právě proto, že se jim do podvědomí neuložil zážitek přirozeného porodu a kojení, rodí dnešní ženy tak špatně.

Je to radikální názor, nelze ho vědecky dokázat a porodníci to neberou moc vážně. Spíš se k němu přiklánějí propagátorky přirozených porodů. Těch je ale mezi ženami jen malá menšina. Většina rodiček ochotně souhlasí, když jim lékař nabídne rychlou a bezbolestnou operaci. „Podle mě vaginální porod evolučně vymizí. Odhaduji, že až za deset let půjdu do důchodu, bude se císařským řezem dělat třeba i polovina porodů,“ myslí si Aleš Roztočil.

PROČ SE ŘEŽE
Důvodů, pro které se přistupuje k císařskému řezu, je stále víc. Tradičně se využíval při překážkách v porodních cestách, pokud dítě bylo příliš velké a pánev ženy moc úzká a v několika dalších přesně stanovených případech.

V posledních letech se aplikuje také při poloze plodu koncem pánevním a často i u jiných odchylek od obvyklé polohy. Císařským řezem se rodí velké děti, je-li plod nad 4 kg, je to už důvod indikovat sekci.

K císařskému řezu se přistupovalo vždycky, když dítě začalo trpět nedostatkem kyslíku. Paradoxně současné citlivé přístroje někdy varují, i když nebezpečí zatím nehrozí. V takovém případě se často řeže spíš pro jistotu.

Mnoho porodníků doporučuje císařský řez i z negynekologických důvodů: může to být velmi špatný zrak (tlačení může v některých případech oko poškodit), v případě obezity, při vyšším věku rodičky nebo pokud má žena z porodu nepřekonatelný strach.

18.–24.5. PROBÍHÁ TÝDEN RESPEKTU K PORODU (WWW.RESPEKTKPORODU.CZ)