Potíž ve zdravotnictví není jak léčit, ale jak zdravě žít

Dean Karlan, ekonom na Yale, se zavázal zaplatit svému příteli tisíc dolarů za každý týden, v němž nezhubne o půl kila. Za několik týdnů při ukončení sázky vážil o 5kg méně, aniž by zaplatil jediný cent. Jiný ekonom, Tim Harford, si nechal u finanční společnosti vytvořit „obligaci“, z jejíž tisícidolarové hodnoty společnost každý týden odvede 10% charitativní společnosti, nesplní-li závazek odcvičit 200 kliků a lehů – sedů týdně. Myšlenka Karlana inspirovala natolik, že zakládá společnost StickK, jež umožní zájemcům uzavřít smlouvu, v níž se zavážou k čemukoliv, čeho chtějí dosáhnout, ale nejsou schopni to dodržet – od zhubnutí po hru na piano. Nesplní-li své podmínky, společnost je oprávněna poslat stanovenou částku z jejich bankovního účtu náhodně zvolené charitě.

V obou případech se uplatnily znalosti z nově povstávajícího oboru – behaviorální ekonomie, která je založena na poznatcích získaných z reálného chování lidí a experimentů s nimi. Lidé totiž nejsou plně racionálními stvořeními maximalizujícími svůj prospěch, jak soudí tradiční ekonomie, ale opakovaně prokazují omezenou sílu vůle a v dosahování svých cílů dělají systematické, a tedy předpověditelné chyby.

Odsouzeni k chybám

Jednou z těchto psychologicko-ekonomických předpojatostí je sklon ke statu quo. Člověk se obvykle drží předem nastaveného, zažitého či obvyklého jednání, přestože existují známé a výhodnější alternativy. Proslavenou ukázkou je vliv odlišného nastavení vstupu do penzijního spoření na počet jeho účastníků. Je-li každý zaměstnanec firmy do systému automaticky přihlášen, ačkoliv mu zůstane možnost se odhlásit, přesahuje podíl spořících zaměstnanců ve firmě 80 procent. Musí-li zaměstnanci firmy smlouvu o penzijním spoření uzavřít sami, pohybuje se účast na spoření kolem 30–40 procent. I když jde o stejnou věc, vlastnosti „úvodního nastavení“ vedou ke značně odlišným výsledkům.

Lidé jsou krátkozrací k vzdálenější budoucnosti, nepřiměřeně nadhodnocují výhody či ztráty v současnosti a podceňují ty, jež nastanou až za delší časové období. Lidé kvůli svému pohodlí obvykle nevyhledávají optimální řešení a je tedy třeba je motivovat.Představte si, že si právě dnes máte vybrat, zdali budete vyplňovat daňové přiznání, tj. značně nezábavnou a nepříjemnou činnost, 10. března a strávíte tím tři hodiny, anebo 20. března a obětujete čtyři hodiny. Většina z vás si nyní pochopitelně zvolí méně hodin a bližší termín. Avšak když přijde 10. březen, většina lidí tuto činnost přesune o oněch 10 dní. Lidé jednoduše přecení nechuť obětovat ihned tři hodiny a zároveň podcení ještě o hodinu delší nelibost za 10 dní a zvolí oddálení. Stejný psychologický mechanismus působí, konzumujeme-li nezdravá jídla či nápoje a získáváme okamžité příjemné pocity, současně podceňujeme či zcela přehlížíme budoucí zdravotní rizika.

Jiná psychologická pravidelnost říká, že motivace pro dosažení cíle s hmotným či viditelným prospěchem je vyšší než u cíle, který je nemateriální či skrytý. Rozhodnutí přestat brát léky snižující krevní tlak a ušetřit čas strávený u lékaře – nemluvě o penězích – působí atraktivněji než mlhavá a nejistá výhoda snížení rizika srdeční či mozkové příhody za mnoho let. Tento sklon se pak skrývá za neslavně proslulou větou „Proč bych měl brát léky, když mi nic není“, s kterou se mnoho osob se zanedbanou léčbou vysokého tlaku dopracuje k předčasné invaliditě či smrti v důsledku infarktu myokardu nebo mozkové příhody.

Pohodlně ke zdraví

V klasickém liberálním pojetí by měl zákon zasáhnout do autonomie člověka pouze tehdy, způsobuje-li škodu někomu jinému. Na druhé straně idea paternalismu pokládá za dostačující důvod pro omezení svobody jednotlivce i poškozování sebe sama. Průnikem obou myšlenek je koncepce mírného paternalismu založeného na poznatcích behaviorální ekonomie, jehož nejznámějšími proponenty jsou Richard H. Thaler a Cass R. Sunstein z Chicagské univerzity.

Je známo, že hlavní zdravotní problémy rozvinutých zemí nejsou způsobeny neschopností medicínsky vyléčit nemoci jako cukrovka, vysoký krevní tlak či rakovina plic, ale vědomě nezdravým a někdy iracionálním způsobem života občanů. Kupříkladu po prodělání srdeční příhody již po jediném roce polovina pacientů přestane z vlastní vůle užívat předepsané léky snižující úroveň cholesterolu v krvi, ačkoliv si tímto rozhodnutím významně zvýší pravděpodobnost dalšího infarktu.

V úvodním příběhu oba ekonomové uplatnili poznatky o své nedostatečné síle vůle a vytvořili si dodatečné stimuly efektivně je motivující dosáhnout svých dlouhodobých cílů. Mírný paternalismus je založen na totožných poznatcích a snaží se navrhnout mechanismy, jež pozmění rozhodování lidí žádoucím směrem při zachování jejich maximální svobody, a to nejen svépomocí, ale i státními, veřejnými a soukromými organizacemi. Cílem je odvrátit ty méně racionální, nerozhodné či netrpělivé občany před negativními důsledky jejich vlastních chyb a neuvalit přitom pokud možno žádné náklady na ty, kteří již se rozhodují optimálně. Princip úpravy systému péče o zdraví je jednoduchý: chování, které zdraví prospívá, by mělo jít „realizovat“ pohodlně, zatímco to, co zdraví zhoršuje, by mělo být obtížnější a nákladnější.

Dostavte se, prosím

Propagační kampaně by měly být orientovány na negativní důsledky nezdravého chování. To vyplývá z dobře dokumentované averze ke ztrátě – lidské vlastnosti vnímat ztráty a obecně negativní události intenzivněji než shodně velké zisky či zprávy pozitivní. Slavný experiment ukázal, že oznámí-li lékař člověku, že 90 procent pacientů podstoupivších operaci přežívá, je daleko pravděpodobnější, že se pacient rozhodne operaci se podrobit, než formuluje-li lékař tutéž informaci tak, že 10 procent pacientů po operaci zemře. Díky averzi ke ztrátě jsou lidé i v takto jednoduše srozumitelném problému schopni učinit odlišné rozhodnutí, je-li problém „zarámován“ do možnosti ztráty či újmy.

Návrhy se začínají i od triviálních, jakým je požadavek na umísťování zeleniny, ovoce a zdravých pokrmů na začátek nabídky v restauracích a jídelnách. Výsledky získané v samoobslužných restauracích ukázaly, že takto upravený způsob řazení vede k značnému nárůstu jejich spotřeby. Nebo obdobná rada přesunout automaty s přeslazenými a oxidem uhličitým sycenými nápoji na méně frekventovaná místa a na uvolněná rušná místa umístit fontánky s pitnou vodou či automaty s vodou v lahvích.

Užití sklonu k statu quo je zjevné, chceme-li zvýšit účast na specializovaných preventivních prohlídkách. U nich je vyžadováno, aby se pacient prostřednictvím svého praktického lékaře za určité období objednal – například na mamografii, jež je v ČR bezplatně poskytována ženám starším 45 let v dvouletých intervalech po doporučení gynekologa či praktického lékaře. Ačkoliv je český program mamografických vyšetření jeden z nejúspěšnějších v Evropě, stále až dvě třetiny nejrizikovější skupiny starších žen vyšetřením neprošly. Ještě horší situace je u preventivních prohlídek na rakovinu tlustého střeva, které by měl podstoupit každý člověk starší 50 let, ačkoliv nepociťuje žádné příznaky nemoci, rovněž jednou za dva roky. Je-li tento druh rakoviny odhalen v raném stadiu, lze ho velmi úspěšně léčit, přesto Česko vede světové žebříčky úmrtnosti s 5000 oběťmi nemoci ročně.

Pohledem mírného paternalismu by bylo vhodné stanovit termíny vyšetření automaticky s možností přeobjednávky. Pokud jsou lidé automaticky objednáni či pozváni, většinou se dostaví, musí-li sami vyvinout aktivitu a vyšetření si sjednat, je míra návštěvnosti významně nižší.

Potíž s léky

Často bývají navrhovány takové úpravy systému zdravotního pojištění či daní, které zvyšují příspěvky lidí žijících nezdravým způsobem života, tj. kuřáků, lidí zneužívajících alkohol, patologicky obézních či těch, kdo nechodí na lékařské prohlídky. Existuje odůvodněný předpoklad, že v budoucnu zatíží rozpočty zdravotní péče více než lidé, kteří o své zdraví dbají. Pokud trestná opatření uvalují na svého adresáta významnou finanční ztrátu, umožňují přenést budoucí podceňované náklady způsobené nezdravým životem do přeceňované současnosti a tím zvýšit motivaci těchto jedinců ke změně chování. Absentující kuřák může získat například bezplatný pobyt v lázních zaměřených na plicní choroby nebo obézní člověk postupně si snižující svoji váhu získá slevu na zdravotním pojištění.

Chyby se nevyskytují jen na straně pacientů. Zdánlivě banálním, avšak v důsledcích závažným psychologickým sklonem trpí i lékaři – je označován za „prokletí znalosti“. Je založen na zjištění, že lidé, kteří často užívají nějaké speciální znalosti, si jen těžce dokážou představit, jak málo o uvedeném vědí ostatní.

Jedním z důsledků nedostatečně vysvětlených instrukcí je fakt, že desetina až třetina starších či méně vzdělaných pacientů užívá léky v jiném dávkování, než mají předepsáno. Řada pacientů užívá více léčiv, aniž vědí, že jejich kombinace je nebezpečná. Současně bylo prokázáno, že musí-li pacient před lékařem zopakovat, jaké léky, kdy a v jakém objemu bere, lze nejen odhalit případné mýlky, ale zároveň si pacient instrukce lépe zapamatuje. Taková praxe je však vzácná.

Kdo rozhodne

Přestože by lidem zůstala možnost odmítnout nastavené podmínky, většina z nich se nebude obtěžovat toto své právo využít, a právě tato jejich vlastnost umožňuje fungování mírného paternalismu a z něj vycházejících praktických strategií.

I tak myšlenka vzbuzuje spory. Určit, co je a není zdravé, jaká lékařská prohlídka je nezbytná a která není a podobně, není jednoduché a ti, kdo by o kritériích rozhodovali, by bezpochyby měli moc prosadit své vlastní zájmy. Navíc i tito lidé jsou nositeli omezené racionality a dalších chyb, jako ostatně každý jiný. I s připuštěním tohoto rizika zůstává očekávaným důsledkem užití mírného paternalismu nastavení institucí a pobídek v péči o zdraví tak, aby se zvýšila pravděpodobnost, že se lidé budou chovat racionálněji, aniž by tato politika způsobila negativní dopad na kohokoliv jiného.

P. Houdek studuje na Fakultě financí a účetnictví VŠE, P. Koblovský na Yale Law School a Národohospodářské fakultě VŠE.