Léčba Julínkem

Ta srážka s českým zdravotnictvím nebyla pro třiatřicetiletého Jana Novotného z Prahy úplně příjemná. Před dvěma lety u sebe objevil potíže s kloubem na noze. Začal chodit na vyšetření a brzy bylo jasné, že ho čeká výměna kloubu za umělý. V takovém případě pacienta zajímá, jak dlouho bude muset na operaci čekat a jaký umělý kloub dostane. Lékaři totiž používají několik materiálů. Ty se zásadně liší životností, možnými negativními účinky a samozřejmě cenou, která se pohybuje od desítek tisíc za levné materiály po stovky tisíc za titan. Právě tohle ale nebyli lékaři schopni Janovi říct. V nemocnici, kam docházel, se dozvěděl jen to, že zatím je na operaci čas a že ať přijde, až ho bude noha opravdu bolet.

Noha bolela, Jan chodil na nová vyšetření a tam spolu s lékaři na rentgenu sledoval, jak se kloub postupně horší. Termín operace však zůstával nadále nejasný. „Vůbec nic mi neřekli, ani to, že je třeba přede mnou dlouhý seznam čekatelů,“ vzpomíná Jan. Tak uběhlo tři čtvrtě roku, Jan se cítil podstatně hůř a před sebou neměl žádný jasný výhled. Na radu známých se tedy vypravil do jiné nemocnice. Tam jej vyšetřili, konstatovali, že stav je vážný, sdělili mu typ kloubu a vyměřili čtvrt roku čekání na operaci. Jan si našel na internetu, že dostane spíš levnější, ocelový materiál bez keramických částí. S uspokojením ale přijal alespoň poměrně brzké datum operace, na kterou čekal celkem dvanáct měsíců.

Od operace nyní uplynul rok a Jan doufá, že kloub vydrží co nejdéle. Jeho celkové pocity přitom nejsou vůbec příjemné. „Nejhorší je ta neprůhlednost celého systému,“ říká nespokojeně. „Máte problém, který se dá řešit, vám ale chybí základní informace. Nevíte, jak dlouho budete čekat a co vám do těla dají. Neznáte ani teoretické možnosti. Doktoři vám je neřeknou. Na internetu si sice najdete druhy kloubů, nezjistíte však jejich cenu. Přitom bych si byl ochoten na lepší kloub i několik desítek tisíc korun připlatit, to ale v Česku není možné.“ Mezi lékaři kolují zprávy o tom, že právě problém s umělými klouby řeší řada lidí úplatky nebo tzv. sponzorskými dary pro nemocnici. „To víte, že jsem o tom uvažoval, hned jsem to ale zavrhnul, připadalo mi to směšné dávat někomu obálku,“ dodává. (Jan Novotný se ve skutečnosti jmenuje jinak, vzhledem k citlivým soukromým údajům si přeje zůstat v anonymitě.)

Zmíněný případ by mohl sloužil ministru Tomáši Julínkovi jako ideální model při propagaci jeho chystané reformy financování zdravotnictví. Julínek totiž chce, aby lidé jako Jan mohli v případě problémů zajít do své zdravotní pojišťovny a od ní si vyžádat potřebné informace: jaké jsou k dispozici nemocnice, jaké mají čekací lhůty, kolik dělají ročně podobných operací, a jaké jsou tudíž jejich zkušenosti. A konečně, jaké umělé klouby jsou k dispozici zdarma nebo kolik je možné připlatit nad rámec veřejného pojištění na lepší. Dnes pacient tuto možnost nemá a musí vzít to, co je.

Proč dnes zdravotní pojišťovny podobný servis nenabízejí? To je jednoduché, nic je k tomu nemotivuje. A právě to chce reforma ODS změnit. Ve světě Julínkova zreformovaného zdravotnictví by měl být Jan Novotný hýčkaným klientem, kterému zdravotní pojišťovna nabídne nejen potřebné informace o možnostech léčby, ale také „svoji“ prověřenou síť lékařů a nemocnic s garantovanou kvalitou péče, záruku příjemného chování lékařů, a pokud by si dotyčný připlatil, pak také kvalitnější umělý kloub či lepší nemocniční pokoj . To všechno proto, aby si pojišťovna pana Novotného udržela. Jedině přes velký počet pojištěnců totiž vede cesta k ziskům, které si akcionáři pojišťovny budou moci mezi sebe rozdělit.

Nové boty, prosím

Dnes máme systém veřejného pojištění, který funguje v podstatě bez vážnějších změn od začátku devadesátých let. Tehdy politici podle výdajů na zdravotnictví vyměřili každému zaměstnanci pojistné 13,5 procenta z platu. Spíš než o pojistné jde ale o daň, peníze totiž mizí ve společném balíku, z něhož se pak proplácí lékařská péče a léky. Pokud nějaké peníze chybí, stát přisype další.

Peníze sice formálně rozdělují různé zdravotní pojišťovny (největší VZP má asi 70 procent pojištěnců, zbytek pak malé oborové pojišťovny), pro pojištěnce je ale víceméně lhostejné, u jaké pojišťovny je zrovna přihlášený.

Ještě v 90. letech mohly malé pojišťovny lákat movitější pacienty a pak jim nabízet nadstandardní služby. Později ale stát rozhodl, že podobné přetahování o bohaté pojištěnce poškozuje VZP, a zavedl stoprocentní přerozdělování. V jeho rámci se vybrané peníze dají na jednu hromadu a pak se pojišťovnám rozdělí podle počtu pojištěnců. Od té doby poslední náznaky konkurence mezi pojišťovnami zmizely a s nimi i snaha viditelně zlepšovat své služby.

Pro názornost si lze dnešní české zdravotnictví představit jako obchodní dům, kam místo vyšetření chodíme nakupovat zboží. Při jedné takové návštěvě přijdeme k pultu s obuví, oznámíme číslo nohy a prodavač–lékař nám vhodné boty vydá. Účtenku pak pošle pojišťovně k proplacení. Sám zákazník se o cenu ale nestará, a sotva se bota trochu odře, jde si pro novou, jak mu to ostatně sám prodavač minule poradil. Ten pak ochotně opět sahá do regálu, vydává nové boty a navíc na cestu přidává dvoje rukavice – bez ohledu na to, že je léto. Většina „nakupujících“ se tak spokojeně zásobuje baťovkami, někteří by ale chtěli adidasky i s tím, že si připlatí. Mají ale smůlu: musejí vzít to, po čem prodavač sáhne. A adidasky jsou jen za úplatek nebo ze známosti. U jiného pultu nám pak vydají kalhoty, které se k botám nikdy nehodí, protože oba prodavači se nikdy nedohodnou.

Podobnými neduhy trpí české zdravotnictví. Nabízí sice dostatek péče („zboží“) v obstojné kvalitě, naši lékaři spolu ale nekomunikují a nijak nekoordinují často související léčbu (třeba když se alergie projevuje při dýchání i kožními problémy), zvou nás na zbytečné úkony, předepisují zbytečné léky. Pacient se cenu svého vyšetření nikdy nedozví, nezná všechny možnosti léčby, nemůže si připlatit na lepší péči.

A co je horší – pojišťovny jako správci peněz tomu přihlížejí bez větší aktivity. Jen hlídají, aby se obchody zcela nevymkly z možností ročního rozpočtu, žádnou zvláštní horlivostí hlídat příliš aktivní „prodavače“ či koordinovat „nákupy“ ale nehýří. I kdyby totiž odhalily způsob, jak naše vydávání bot neboli péči lépe zorganizovat a ušetřit, nic z toho stejně nemají. Ušetřené peníze jim totiž nepatří. A právě tohle je podle ministra Julínka a jeho reformního týmu klíč ke změně. Problém ovšem je, že Julínkovi političtí partneři život ve zreformovaném zdravotnictví zatím tak idylicky nevidí.

Holandská spojka

Důvod je také ten, že z odstupu to momentálně nevypadá s českým zdravotnictvím až tak špatně. Díky ekonomickému růstu, nízké nezaměstnanosti a zvýšeným platbám vlády na státní pojištěnce (děti, penzisté, nezaměstnaní) je nynější rozpočet pojišťoven v rekordním přebytku (odhady za loňský rok mluví o téměř třiceti miliardách), podle expertů jde ale jen o dočasnou výhodu. „Během tří let budou mít zdravotní pojišťovny opět problémy,“ prorokuje Julínkův náměstek Pavel Hroboň. Všichni experti se přitom shodují, že více než dvousetmiliardový zdravotnický rozpočet má rezervy: ekonomové mluví o dvaceti třiceti miliardách, ministerstvo až o čtyřiceti miliardách. Tyto peníze padají na vrub nejrůznějšímu plýtvání a v každé případné reformě půjde o to, jak tyto peníze využít, případně přidat další.

Zmíněný Pavel Hroboň není zrovna prototypem českého ministerského úředníka, spíš by jej člověk zasadil někam do soukromého byznysu. Po absolvování české medicíny chvíli pracoval v nemocnici, pak studoval ekonomiku zdravotnictví na americkém Harvardu. „Z Ameriky jsem se vrátil nadšený, že pomůžu reformovat zdravotnictví, brzy jsem ale pochopil, že jde o politickou věc,“ vzpomíná Hroboň na své první kroky. Začal se živit jako konzultant v globální poradenské firmě a pak jako poradce Všeobecné zdravotní pojišťovny. Jeho „americké“ plány procitly k životu opět před šesti lety, kdy se seznámil se současným ministrem Tomášem Julínkem. „Poprvé jsem potkal politika, jemuž jde víc o reformu než o vlastní pozici v politice,“ říká Hroboň.

Společně s dalšími lidmi založili občanské sdružení Reforma zdravotnictví, kde se začaly rodit první kontury budoucího reformního týmu a také první varianty reformy.

Dnes Pavel Hroboň úřaduje z obří kanceláře obložené dřevem na ministerstvu zdravotnictví coby náměstek pro reformu. Na úřad si přivedl další lidi, například Slovenku Henrietu Maďarovou: ta rovněž studovala ekonomiku zdravotnictví v Americe a radila reformnímu slovenskému ministrovi zdravotnictví Rudolfu Zajacovi.

Před posledním březnovým víkendem vyjeli Hroboň s Maďarovou na cestu do země, jejíž jméno do nástupu Julínka v Česku v souvislosti se zdravotnickou reformou nikdy nepadalo – do Nizozemska. Právě tam před více než dvěma roky, tedy v lednu 2006, rozjeli reformu, kterou se Julínek a jeho lidé rozhodli inspirovat. Nizozemci platí pojistné desítce soukromých pojišťoven, které pak zpětně proplácejí zdravotní péči. Pojišťovny přitom mezi sebou soutěží o pojištěnce. Čím víc jich mají, tím je větší možnost organizovat efektivní síť zdravotních služeb a dosáhnout tak většího zisku. Jeho výše není omezená administrativně, ale konkurencí. Pokud si totiž nizozemské zdravotní pojišťovny chtějí udržet klienty, musejí jim nabídnout nejen co nejlepší péči, ale také co nejlevnější. Proto svým pojištěncům nabízejí slevy z pojistného.

V prvním roce reformy nizozemské pojišťovny vykázaly ztrátu (něco přes 1 procento). Ve snaze nabrat co nejvíc pojištěnců utratily peníze za reklamu, snažily se nabídnout maximální možné služby a také slevy na pojistném. Jde o privátní firmy, které nemohou natáhnout ruku k vládě, jak bylo vždy zvykem v Česku, roční ztrátu proto musely dorovnat ze svého. Přitom samozřejmě spoléhají, že v budoucnu si tyto ztráty díky dostatečnému množství nabraných pojištěnců vynahradí. A opět – nesmějí to přehnat, neboť pokud budou akcionáři pojišťovny myslet na své zisky na úkor kvality péče, pacienti utečou jinam.

Bilance za druhý rok reformy (tedy 2007) zatím není spočítaná, systém ale funguje. Nizozemci navíc nepraktikují nijak výjimečně silnou kontrolu státu, ale spoléhají na to, že manažeři pojišťoven nebudou krást. Významnou roli také hrají silné pacientské skupiny, které s pojišťovnami vyjednávají o kvalitě služeb a slevách na pojistném. Pro představu – podle Henriety Maďarové šlo za loňský rok o částky do devadesáti eur.

Nakupujte péči

Nizozemský případ je do značné míry v Evropě nový, podle náměstka Hroboně to ale nic neznamená. „Tak jak bude populace stárnout, bude se v příštích deseti dvaceti letech měnit zdravotnictví v celé Evropě,“ říká Hroboň.

Jak bude tedy Julínkova reforma vypadat v praxi? Ponechme nyní stranou transformaci fakultních nemocnic. Julínek tvrdí, že je nechce privatizovat, „pouze“ přeměnit na akciovky, zprůhlednit řízení, zvýšit odpovědnost managementu. Tento plán vzbuzuje velký odpor, pro Julínka ale změna fakultních nemocnic není tak důležitá jako privatizace pojišťoven. Podívejme se tedy na ně.

Všechny zdravotní pojišťovny momentálně patří podivně samy sobě. Julínek chce všechny včetně VZP změnit na akciové společnosti, akcie VZP, možná i pojišťovny vnitra a armády nechat ve státních rukou a zbytek prodat. To by však samo o sobě ke vzniku konkurenčního prostředí nestačilo. To ukazuje příklad slovenské reformy. Tamní vláda bývalého premiéra Mikoláše Dzurindy rovněž privatizovala zdravotní pojišťovny a povolila jim vytvářet zisk. Nynější levicová vláda Roberta Fica ale zařadila zpátečku a zisk pojišťovnám zakázala. Pojišťovny tedy sice zůstaly privátní, ovšem bez možnosti vytvářet zisk ztrácejí pro majitele smysl. Výsledkem je žaloba u Ústavního soudu (zda lze, nebo nelze akciovkám zakázat zisk) a především arbitrážní žaloba o patnáct miliard slovenských korun, podaná majitelem dvou pojišťoven – finanční skupinou Penta. „Dzurindova vláda začala s reformou příliš pozdě a řadu dodatečných zákonů už nestihla přijmout,“ říká komentátor deníku SME Ivan Štulajter. Slovenská reforma tak postrádala řadu důležitých prvků, které mají být podle Julínkových představ základním nástrojem vzniku konkurenčního prostředí. „Reforma měla k dispozici příliš málo času na to, aby se dala hodnotit,“ dodává Štulajter.

Právě vytvoření konkurenčního prostředí je v Julínkových představách klíčové. Pojišťovny proto musejí mít volné ruce k tomu, aby mohly použít zisk (nebo alespoň jeho část) k vyplacení akcionářů, aby měly možnost rozhodnout, s jakým doktorem či jakou nemocnicí podepíší smlouvu a měly také možnost lákat pojištěnce. Julínek s Hroboněm proto chtějí podle vzoru Nizozemska pojišťovnám umožnit, aby mohly nabízet slevu z pojistného (dnes to není možné, každý musí odvést 13,5 procenta z platu), a po vzoru Švýcarska chtějí zavést tzv. zdravotní plány řízené péče. To znamená, že pacient bude moci (nikoliv muset) vstoupit do programu, kde mu pojišťovna nabídne pouze určitou nemocnici, zdravotní středisko, specialisty, s nimiž bude mít uzavřenou výhodnou smlouvu a důvěru, že si neúčtují zbytečné zákroky. Díky tomu ušetří pojišťovna peníze, část si nechá a část na slevě z pojistného vrátí svému klientovi.

Pojišťovny orientované na byznys budou mít samozřejmě větší motivaci vybírat si mladé a bohaté klienty. Kvůli tomu chce Julínek zachovat stoprocentní přerozdělování peněz vybraných na pojistném. Také bude platit pro pojišťovny povinnost přijmout každého, kdo bude chtít do pojišťovny vstoupit, ať by to byl třeba „nevýhodný“ astmatik s velkými nároky na léky a péči. Pojišťovny si nebudou moci vybírat ani území, na němž by fungovaly (například jen v bohaté Praze). Zákon jim bude předepisovat, že smlouvy s lékaři či nemocnicemi budou muset mít po celém území Česka tak, aby jejich pojištěnci nemuseli cestovat za péčí dál než určitý počet kilometrů.

V praxi by tak podle plánů reformy měly existovat tři druhy pojištěnců. Ti pasivní, kteří budou platit pojistné jako dnes v plné výši, chodit k lékaři a moc se o pojišťovnu nestarat. Další část pojištěnců začne s pojišťovnou mluvit, přijme její plán řízené péče a ke konci roku se možná dočká určitých výhod nebo slevy na pojistném. A za třetí – lidé, kteří si naopak připlatí, a dostanou za to lepší péči – třeba jednolůžkový pokoj v nemocnici, kvalitnější endoprotézu apod. A konečně pokud si kdokoliv z pojištěnců bude chtít jednorázově připlatit na kvalitnější umělý kloub nad rámec částky z veřejného pojištění, bude tak moci učinit. „Chceme změnit postavení pojištěnců,“ říká Pavel Hroboň. „Z lidí, kteří dnes chodí k lékaři jako k bankomatu, by se měli stát klienti, kteří aktivně nakupují zdravotní péči. Chceme větší odpovědnost a transparentnost.“

Kdo chce Národní?

Když Pavel Hroboň minulý měsíc představoval reformu na konferenci asociace dodavatelů zdravotnických prostředků CzechMed, jedním z posluchačů byl i šéf odborů Milan Štěch. A nutno říci, že na něj Hroboňovy řeči o vyšším komfortu pacienta či ozdravné konkurenci pojišťoven nijak zvlášť nezapůsobily. Štěch se pak posluchačům v sále (vesměs lékařům) svěřil, že v reformě vidí experiment, který nahrává bohatým, omezuje volbu lékaře a odvádí ze zdravotnictví peníze. „Pojišťovna patří občanům, ne akcionářům,“ prohlásil na závěr Štěch. „To bychom takto mohli příště privatizovat Národní divadlo.“

Podle vlažného potlesku šlo usoudit, že by Štěchův závěrečný návrh nebyl některým přítomným proti mysli. Ať už si ale o argumentech odborářského vůdce myslíme cokoliv, je evidentní, že Julínkova reforma tne do živého. Její podstata – tedy že veřejné peníze pro zdravotnictví budou na bázi tržních principů rozdělovat privátní firmy – vadí sociálním demokratům, lidovcům i zeleným (když pomineme komunisty). Na jedné straně jsou věcné výhrady, vůči nimž lze mít stejně věcné námitky. Například že nelze míchat veřejné a privátní peníze (to budou pojišťovny umět rozlišit), že v Česku existuje mnohem vyšší kriminalita bílých límečků, a peníze v privátních pojišťovnách budou proto ohrožené (krást je možné už dnes), nebo že stát ztratí veřejné peníze z dohledu (neztratí, pokud bude fungovat dozorový úřad).

Vážnější jsou zásadní výhrady, které se dají shrnout pod hleslo – trh do zdravotnictví nepatří. „Kvůli zisku budou všechny pojišťovny krátit péči,“ míní bývalý ministr zdravotnictví za ČSSD Jozef Kubinyi, který v sociální demokracii patří k lidem nejvíc nakloněným reformám. „Hlavním zájmem privátních pojišťoven bude zisk pro akcionáře na úkor služeb pro pacienty,“ varuje místopředsedkyně zelených Dana Kuchtová. A rovněž lidovecké poslankyni Michaele Šojdrové vadí, že ve zdravotnictví podle Julínka je na prvním místě zisk a nikoliv péče. „Praktický lékař se chce uživit a je v pořádku, že zisk je jeho motivace. Jako stát, který garantuje zdravotnické služby, musíme ale primárně vidět pacienta a ne zisk. Můžeme podmínky péče nastavit tak, že přilákáme kvalitní lékaře. To ano. Nelze ale deklarovat, že primární je zisk.“

Expertům z řad ekonomů obvykle nad těmito názory nabíhají na čele žíly. „Všichni víme, že zisk existuje, jak se tedy můžeme tvářit, že ne?“ rozčiluje se Miroslav Zámečník.„Všichni také víme, jak to fungovalo za socialismu. Zákaz zisku vždy znamená černou ekonomiku.“ Stejně uvažuje dlouholetý kritik poměrů v českém zdravotnictví Pavel Vepřek: „Zisk do zdravotnictví patří. Slouží jako indikátor toho, abychom poznali, jestli si pojišťovny na nás neúčtují příliš mnoho peněz.“

Nicméně zelení a lidovci svorně požadují uchovat páteř zdravotnictví, tedy hlavní pojišťovny a velké nemocnice, jako veřejné neziskové společnosti. Problém ale je, že minimálně u nemocnic se to už stěží povede: velké krajské nemocnice už kraje pod vládou pravice převedly kvůli přehlednějšímu a efektivnějšímu řízení na akciové společnosti. Navíc pro ustavení veřejných neziskových společností chybí v česku moderní zákon. Zelení a lidovci chtějí na Julínkovi, aby jej jako součást reformy napsal. Ministr to však odmítl s lakonickým konstatováním, že s neziskovými společnostmi jeho reforma nepočítá. Michaela Šojdrová ale trvá na svém: „Pokud bude chtít pan Julínek hlasy KDU, bude muset přistoupit na koncepční změnu.“

Jak neprodat akcie VZP

Julínek slibuje ustavení speciálního úřadu, který chování privátních pojišťoven ohlídá. A to nejen hospodaření a nakládání se ziskem, ale také dohled nad tím, kdo vlastní akcie nebo kdo smí zasednout v řídících orgánech. Julínek také přistoupil na to, že pojišťovny budou muset 85 procent zisku vložit zpět do zdravotnictví, zbytek pak může být zisk pro akcionáře.

Na koaliční schůzce minulý týden ovšem vystoupil šéf legislativní rady vlády Cyril Svoboda s tím, že Julínkův koncept má technické nedostatky. Julínek chce například speciálním zákonem zakázat prodej akcií VZP či fakultních nemocnic. Podle Svobody ale něco takového není u akciové společnosti možné. Náměstek Hroboň však trvá na tom, že právní možnost existuje.