Tady se moc umírá, zkusím to jinde

Revoluce ve zdravotnictví: pacient dostává informace a stává se pánem

Nemocniční doktoři, ředitelé a jejich náměstci se vzbouřili. Vadí jim zveřejnění kvality práce jednotlivých nemocnic. Stalo se to v jižních Čechách a vzpoura to byla mazaná: ani tichá, ani hlasitá. Přesněji řečeno hodně hlasitá, ale utajená. Povstalci si nepřáli „pustit ven“ výsledky své práce. A nechtěli zveřejnit ani samotný fakt, že si to nepřejí. Zákonitě se nabízí otázka – jak ze zveřejněných údajů těží pacienti.

Chcete nás zničit?

Fotbalistu Jana Kollera živí nohy, a tak když šel vloni na operaci vazů v koleni, pečlivě vybíral kam. Nakonec se rozhodl pro vyhlášeného rakouského specialistu. „Je to logická volba informovaného člověka a takto bychom brzy mohli postupovat všichni,“ říká matematik Jaroslav Janda, který se specializuje na zdravotnickou problematiku, a svoje slova myslí vážně. Jeho firma Aksys sbírá medicínská data a sestavuje žebříčky nemocnic podle kvality jejich práce. Díky spolupráci s jihočeským hejtmanstvím je tato práce nejdál právě na jihu Čech.

Obecně vzato, znát výsledky práce jednotlivých nemocnic je užitečná věc. Ne snad pro lidi, které nahonem veze sanitka od havárie nebo s mozkovou příhodou. Jde především o pacienty, kteří se na operaci dlouho dopředu chystají a mají čas se rozmyslet. Každá nemocnice ví, kolik zákroků dělala, kolik úspěšně a kolik neúspěšně. Pojišťovny tyto údaje znají a řada odborníků prosazuje, aby je mohli znát i pacienti. Jednak kvůli svobodné volbě lékaře, kterou od devadesátých let mají, také ale kvůli úsporám ve zdravotnictví a zvyšování kvality práce. Z informovaných pacientů profitují zkušená, specializovaná pracoviště, na ostatních se dá ušetřit. Spor trvá vlastně už patnáct let, teď se prolamují ledy. Vedle Masarykova onkologického ústavu v Brně a fakultních nemocnic řízených státem jsou „venku“ všechny nemocnice Jihočeského kraje, kde si pacienti mohou vybírat podle kvality.

Jenže nemocnicím se zveřejnění citlivých údajů nelíbí ani za mák. „Když jsme žebříčky zveřejnili koncem loňského roku poprvé, měl jsem dobrých šedesát telefonátů denně,“ říká Jaroslav Janda. „Volali ředitelé nemocnic, jejich náměstci, ale i primáři z různých oddělení. Jednohlasně požadovali, abychom data zase stáhli. A nijak se netajili tím, že si nepřejí, aby veřejnost znala jejich neúspěchy.“ Nejvíce protestovala prachatická nemocnice, která podle tabulek vykazuje nejvyšší úmrtnost. „Víme, že je u nás úmrtnost nejvyšší, ale není nutné lekat pacienty,“ říká její ředitel Bohumil Ondřich. On i jeho kolegové potvrzují letitý argument všech kritiků otevřenosti: začnou-li se lidé o žebříčky opravdu zajímat, některá oddělení budou muset pro nezájem pacientů zaniknout. Neuživí se.

Počet operací

Čísla, která nechal Jihočeský kraj zveřejnit na stránkách www.zebricky.cz, vypadají na první pohled srozumitelně. V tabulkách je přehled diagnóz rozdělených do skupin (například onemocnění dýchacího ústrojí nebo kardiovaskulární choroby), u nich pak řada údajů, jako třeba počet léčených pacientů, nákladnost léčby, délka pobytu pacientů v nemocnici nebo procento úmrtí. Údaj o úmrtí logicky přitahuje nejvíc. Má-li pacient třeba zápal plic, bude ho to lákat do Českého Krumlova, kde se na tento druh onemocnění umírá nejméně (tabulka uvádí 2,3 % případů úmrtí, ve srovnání například s 19,8 % ve Strakonicích). Jenže třeba u infarktu myokardu se ukazuje, že procento úmrtí je kritérium nespolehlivé. Skoro polovina pacientů s infarktem přijatých v Českých Budějovicích má velké komplikace, zatímco v Českém Krumlově „komplikovaných infarktů“ není ani desetina. Budějovice léčí složitější případy, a zákonitě tedy vykazují vyšší úmrtnost.

Jak tedy tabulky vyhodnocovat? Existuje vůbec nějaké vodítko? „Jednoznačně je to počet odvedených zákroků,“ říká místopředseda Svazu praktických lékařů Jan Jelínek. Tím se podle něj pacient vyhne případům, kdy si třeba okresní chirurg chce jednou za čas zkusit tzv. velkou medicínu a pustí se třeba do složité operace vazů v koleni, kterou vůbec nemá vyzkoušenou (a kterou jinde dělají jak na běžícím pásu). Jaroslav Janda, jehož firma vytvořila jihočeský žebříček, počet zákroků jako vodítko také doporučuje. „U plánovaných operací, kdy se nehraje o minuty, je to jednoznačné. Nemocnice v místě bydliště, kterou pacienti doposud upřednostňovali, už nemusí být nejvýhodnější,“ říká Janda.

Druhým zásadním kritériem pro výběr je délka hospitalizace, která se v jednotlivých nemocnicích velice liší. Třeba pacienti s cévní mozkovou příhodou leží v táborské nemocnici čtyři dny, ale v Písku zůstanou čtrnáct dní. „Čím je pobyt v nemocnici delší, tím méně komfortu pro pacienta,“ říká Jaroslav Janda. „Navíc se s délkou hospitalizace zvyšuje pravděpodobnost komplikací, lidé se mohou nakazit dalšími nemocemi od jiných pacientů, což by se jim doma nestalo.“

Nos nebo mozek

Nemocnice se brání zveřejňování údajů také proto, že hodnocení podle nich obsahuje nepřesné údaje. „Ta čísla jsou divná,“ říkají například v krumlovské nemocnici. „Třeba my tam máme podezřele vysokou úmrtnost u žaludku, ale přitom žaludek skoro neoperujeme.“ Podobně mluví i ředitel prachatické nemocnice Bohumil Ondřich: „Nám tam chybějí dva porody a naopak tam máme nějaká onemocnění oka, přitom u nás oční oddělení vůbec není.“

Jaroslav Janda možnost nepřesnosti odmítá. „Data máme přímo z nemocnic a absolutně nijak s nimi nemanipulujeme. Jiná věc je, že lékaři často nevykazují své zákroky přesně.“

Dobří vydělají

Jak by tedy vypadal výběr nemocnice v praxi? Kupříkladu takové odstranění křečových žil na nohou. Plánovaný zákrok, o minuty nejde. V Českých Budějovicích provádějí těchto zákroků nejvíce, průměrná délka pobytu v nemocnici je deset dní. V Českém Krumlově dělají zákroků méně, ale hospitalizace trvá v průměru jen týden, nejméně ze všech jihočeských nemocnic. „Ano, varixy operovat umíme,“ říká sestřička na krumlovské chirurgické ambulanci. „Ale jestli jste z Prahy, Budějovice máte blíž a tam to umějí taky.“

Telefonátů podobně informovaných pacientů zatím mnoho není a ani měsíc od zveřejnění žebříčků nemocnic se žádné velké přesuny pacientů v jižních Čechách nekonají. „Loni v listopadu, když jsme výsledky publikovali poprvé, se na ně podívalo pět tisíc lidí za měsíc. Teď je to podobné,“ říká Jaroslav Janda. „Z ohlasů hlavně víme, že data přitahují zejména lékaře. Pacienti se ještě moc nezajímají.“

To by se ale mělo brzy změnit, protože lidé informace chtějí. Počátkem letošního roku zveřejnila agentura Dema průzkum, podle něhož by dvě třetiny respondentů chtěly znát úroveň jednotlivých zařízení a podle nich se rozhodovat při výběru. „Jsem optimista a věřím, že se pacienti zajímat začnou,“ míní Janda. „A lékaři i šéfové nemocnic si na to zvyknou a konečně je začnou považovat za klienty, které se nevyplatí odbývat. A vydělají na tom i dobří doktoři, protože žebříčky nemocnic zavádějí do zdravotnictví tržní pravidla."

A co další kraje?

Srovnávání nemocnic podle mezinárodně uznávané metody tzv. diagnostických skupin (DRG) je podle zdravotnických odborníků i ekonomů krok správným směrem. Metoda DRG umí rozpoznat kvalitu péče v jednotlivých zařízeních podle srovnatelných kritérií, srozumitelných i pro laika: počtu komplikací, délky pobytu v nemocnici nebo počtu případů, kdy pacient musel vyhledat lékaře kvůli špatné léčbě znovu.

Vedení jihočeského hejtmanství chtělo podle svých slov prolomit lékařské tabu a dát pacientům informace, na které mají právo. Vladimír Pavelka (KDU-ČSL), náměstek jihočeského hejtmana pro zdravotnictví prohlásil, že ještě důležitější než žebříčky je samotný fakt, že se vůbec začaly údaje zveřejňovat: „Otevřením informací se vytváří tlak na poskytovatele zdravotní péče, ale musí se to dít celoplošně.“ Jenže k žádnému celoplošnému zveřejnění zatím nedošlo. Hejtmani ostatních krajů často o žebříčcích nemocnic vůbec nevědí nebo se údaje zveřejnit bojí. Ústecký hejtman Jiří Šulc (ODS) o srovnávání nemocnic podle svých slov neví vůbec nic a odkazuje na vedoucího zdravotního odboru Petra Severu. Ten však bez bližšího vysvětlení opakovaně vzkazuje, že srovnání jsou ošidná. Jiná situace je ve Středočeském kraji. Hejtman Petr Bendl o žebříčcích ví, ale zdráhá se je zveřejnit, protože kraj nedávno pronajal několik malých nemocnic soukromníkům. „Co kdyby se ukázalo, že to nejsou kvalitní nemocnice?“ ptá se hejtman. Jedním dechem ale dodává, že se zveřejnění žebříčků v zásadě nebrání a že by se tak mohlo stát do půl roku.