Sofiina volba českého zdravotnictví

Je to převrat v medicíně srovnatelný s vynálezem penicilinu, který může zachránit životy stovkám zdejších žen. Takovými superlativy ověnčují odborníci dvě podobné vakcíny různých výrobců proti rakovině děložního hrdla, které přicházejí na trh. Všem, kterým tahle zpráva zvedla hladinu adrenalinu, ale musela spadnout brada, když hlavní hygienik spolu s gynekology oznámili, že se plošné očkování proti druhé nejčastější rakovině u žen podle jejich analýz nevyplatí. Na druhé straně vah je pět set životů ročně. Šéfy českého zdravotnického rezortu čeká těžké rozhodování.

Drahé, příliš drahé

Z hlediska medicíny se všechno jeví až průzračně jednoduše. Donedávna patřilo spíš do repertoáru sci-fi, že by se proti jednomu z největších zabijáků dnešní doby, rakovině, mohlo očkovat jako proti tetanu, černému kašli nebo žloutence. Na rozdíl od dalších typů rakoviny se vědcům podařilo u karcinomu děložního hrdla vypátrat jednoznačnou příčinu – virus přenášený pohlavním stykem. Od toho už je jen krůček k preventivní ochraně. V tušení velkých zisků se toho chytili farmaceutičtí giganti Merck & CO a GlaxoSmithKline a nezávisle na sobě vyvinuli dvě velmi podobné vakcíny. Jejich Gardasil a Cervarix téměř dokonale chrání proti dvěma virům, které mají tento druh rakoviny nejčastěji na svědomí, čili očkované ženy si mohou být ze 70–80 procent jisté, že nemoc nedostanou (smolný zbytek padá na vrub dalším virovým kmenům). Z čeho tedy vyplývá skepse úřadů? Odrazový můstek k diskusi poskytl nedávno deníku MF Dnes hlavní hygienik Michael Vít. „O plošném očkování dívek hrazeném z veřejného zdravotního pojištění se zatím neuvažuje,“ řekl na téma protirakovinné prevence. „Každý lékař má jiný názor, co je ideální věk pro vakcínu, nehledě na to, že jde o příliš velkou částku, která by byla pro hrazené očkování nutná.“ A teď Víta podpořil i šéf České gynekologické a porodnické společnosti Vladimír Dvořák. „Vakcíny jsou vynikající, ale náklady by byly výjimečně vysoké a český stát má jen omezený balík peněz, který musí dávat i na rakovinu prsu a ovarií,“ řekl minulý týden Respektu.

Na webových stránkách firmy Merck & CO oznamuje katalog za celkem tři očkování částku 360 dolarů (9–10 000 korun), GlaxoSmithKline připouští podobné číslo. Každý rok by bylo třeba očkovat asi 50 tisíc děvčat, což se při maximálním odhadu vyhoupne na půl miliardy korun. Je to málo, nebo moc? Z pohledu, že celý vakcinační program na všechny choroby stojí v České republice 300 milionů korun, jistě moc. Mělo by se ale vedle sebe stavět srovnatelné – výrobní cena každého preparátu je mizivá, nejdražší bývá jeho vývoj. Staré protilátky už si za dobu existence na původní výzkum vydělaly, u nových je ho třeba teprve zaplatit. Otázka tedy spíš je, kolik veřejná pokladna dává na léčbu rakoviny – a zda by se prevencí neušetřilo. Přesnou částku ale podle všeho nikdo nezná. Všeobecná zdravotní pojišťovna se odmítá vyjadřovat s odůvodněním, že tyto informace mají k dispozici odborné společnosti, tedy gynekologové. „Máme jen hrubé odhady – nějak kolem sto tisíc korun na jednu pacientku,“ říká Vladimír Dvořák. Zdravotní ředitelka Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP) Ludmila Plšková ale u rozsáhlého nálezu mluví až o několika stech tisíc korun. Tím by se relativizovaly úvahy ministerstva o „příliš drahé vakcíně“. Případů rakoviny je ročně 1000, takže léčba pro všechny nemocné může stát několik set milionů korun, a tím se částce za plošné očkování blíží. A má to ještě jeden háček. Do kalkulace se nezapočítává „náběh na rakovinu“, takzvaná prekanceróza, která je asi desetkrát častější než nádory. Kolik její léčba stojí, to se už neodváží určit vůbec nikdo. A ať přijde na kolik chce, neochrání polovinu nemocných žen před smrtí. To už se vyčíslit nedá. Stejně jako komplikace, které ozařování, chemoterapie, ale i chirurgické zákroky způsobují.

Nikomu ani muk

Každý člověk, který rozhoduje o něčem podobném, jako je teď očkování proti rakovině děložního hrdla, stojí před Sofiinou volbou. Zabránit smrti a poškození na jedné straně, nebo utratit z omezeného balíku peněz tolik, že nezbude na jinou léčbu. Obecně řečeno, je to problém celého zdravotnictví nejen v Česku – věda předbíhá finanční možnosti vlád. Zatím také s výjimkou dvaceti států USA žádná země plošné očkování proti rakovině nezavedla. Odborníci nevylučují, že některé země na to pod tlakem veřejnosti a farmaceutických společností přistoupí. Zdravotní ohledy se tu snoubí s finančními zájmy. Akcionáři GlaxoSmithKline se netají tím, že si od zavedení Cervarixu slibují zdvojnásobení tržeb ze všech svých prodávaných vakcín. Proti tomu zase stojí zájmy politické. Protože se jedná o prevenci u velice mladých dívek (ve Spojených státech se začaly očkovat dívky jedenácti- až dvanáctileté, tedy před začátkem pohlavního života), ukáže se pokles případů rakoviny nejdřív za patnáct let, což několikanásobně přesahuje funkční období politiků. Přitom to je mimořádně citlivá otázka. Proto také odstupující ministr David Rath nechce k problému říci vůbec nic a jeho nástupce Tomáš Julínek rovněž. „Každé slovo o té věci by mohlo mít politické konsekvence,“ vzkazuje jen přes svého mluvčího. Všechny odborné organizace a instituce spadající pod ministerstvo dostaly zákaz o protirakovinných injekcích hovořit.

Mají tedy odborníci alespoň představu, co nabídnou ženám ohroženým rakovinou děložního hrdla, kdyby se ukázalo, že plošná vakcína je moc drahá a nemůže si ji dovolit státní kasa a mnohé z nich si ji za své koupit nemůžou? „Ano, zlepšit screening, tedy pravidelné odběry z děložního hrdla, které mohou odhalit rakovinu nebo jakékoli změny stavu tkání v raném stadiu,“ říká MUDr. Jiří Ondruš z Centra gynekologicko-onkologické prevence v Havířově. Vyšetření je jednoduché, stojí řádově stovky korun a podle odborníků může snížit výskyt rakoviny děložního hrdla až o 90 %. V České republice však screening zatím moc nezabírá: je sice dostupný a ženám jej hradí pojišťovny, přesto Češky trpí rakovinou děložního hrdla dvakrát častěji než ženy v Evropské unii, v porovnání s nejúspěšnějšími skandinávskými státy dokonce pětkrát. Podle gynekologů je to proto, že zhruba polovina žen na prohlídky nechodí. O hrozbě rakoviny děložního hrdla nemají totiž vůbec žádné nebo zkreslené informace. „Ani opakované obesílání klientek se moc neosvědčilo,“ říká Ludmila Plšková z OZP. „V zahraničí funguje finanční motivace, to znamená, když ženy nepřijdou na prohlídku, platí vyšší pojistné.“ To ale vlády pod vedením ČSSD odmítaly. Názor ministerstva opět není možné kvůli informačnímu embargu zjistit.

Vážnou překážkou úspěšnosti screeningu u nás jsou i nekvalitní laboratoře. Podle odborníků nejsou výjimkou případy, kdy žena onemocní rakovinou, aniž by předchozí stěry něco odhalily. Vladimír Dvořák vidí důvod v příliš velkém počtu malých laboratoří. „Možná nejdůležitějším faktorem pro laboratorní chod je zkušenost. Když nemáte dostatečné množství zkoumaných vzorků, tak je můžete těžko kvalifikovaně hodnotit.“ Mají gynekologové recepty, co s tím dělat? „My jsme už několikrát na vládní komisi navrhovali, aby se stanovila kritéria – povolení k činnosti by dostaly jenom laboratoře, které ročně vyšetří vzorky od 15 000 pacientek a mají potřebné přístroje. Návrh ale zablokovala lobby patologů z malých laboratoří.“ Někdejší ministryně Milada Emmerová, která změny ve screeningu prosazovala, si neúspěch vysvětluje podobně. „Na práci komise se podíleli odborníci, jejichž prioritou jsou komerční zájmy.“

Má být očkováni proti rakovině zadarmo i srizikem, že peníze budou chybět jinde? Nebo jak to vyřešit?

Diskutujte na www.respekt.cz