Poslední azyl

Dlouhovlasý mladík dobíhá k výtahu a vleče za sebou dvě pojízdná křesla s bezvládnými starci. Výtah je ale obsazen, a tak musí počkat. Křesla i s pacienty strčí do kouta a dá se do řeči s kolegou. Ten se opírá před druhým výtahem o pojízdné lůžko, na kterém leží starý muž kost a kůže. Nepřítomný pohled má namířený do stropu a v pravidelných intervalech zvedá a pokládá pravou ruku.

Počínaje čtyřicítkou nebo padesátkou se dramaticky zvětšují šance každého člověka, že se propadne do stejné bezmoci jako lidé, které potkává při občasných návštěvách špitálů. Sotva se tomu vyhne někdo z těch, kdo umírají na rakovinu anebo vinou srdečních poruch. O takových vyhlídkách ale nikdo raději dlouho neuvažuje. Zaháníme je od sebe představou lékařů připravených někde poblíž na svých klinikách poprat se s osudem o naše zdraví - nebo aspoň přinejhorším asistovat naší důstojné smrti. Všeobecný obdiv, který Češi chovají především k těm lékařům, kteří zachraňují životy v nemocnicích, je známý. Proto musí zneklidnit strohá statistika, kterou zveřejnil tajemník ministra zdravotnictví Miroslav Macek: ve srovnání s vyspělými zeměmi má Česká republika dvakrát víc nemocničních lůžek. Znamená to snad, že ve chvíli, kdy před hrozícím finančním kolapsem mohou české zdravotnictví zachránit jen rozsáhlé škrty, zamýšlí ministerstvo zrušit polovinu českých nemocnic? „Co s námi pak bude?“ musí se ptát každý, kdo překročil kritickou čtyřicítku.

Pětkrát dražší, než je třeba

Už na jaře upozornil ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny Jiří Němec všechny budoucí zdravotnické reformátory, že „pokud chceme mít 200 nemocnic s 85 tisíci akutními lůžky, můžeme zvolit jakýkoli finanční systém a vždycky to bude problém“. Věděl, o čem mluví - právě účty VZP prokázaly absurdní fakt, že občané, kteří mají blízko do velkých nemocnic, a tím pádem i k specializovaným zdravotním službám, utratí za své zdraví až pětkrát víc než lidé, kteří mají do špitálu daleko. Každý člověk z okresů s fakultní či krajskou nemocnicí (tedy z bývalých krajských měst a Olomouce) loni v průměru „proléčil“ 9–15 tisíc korun, naopak nejméně - tři tisíce na hlavu - se utratí v okrese Plzeň-sever, jediném regionu, kde není žádná nemocnice. Jen o málo více stojí zdraví v okresech, v nichž musí vyjít s jednou nemocnicí a dvěma stovkami lůžek.Protože se skoro všechny lékařské služby hradí ze společného balíku zdravotního pojištění, jde na první pohled o křiklavou nespravedlnost: proč by měli lidé z venkova doplácet za zdraví občanů velkých měst? Na druhý pohled už je to složitější: mezi tím, co lidé utratí u lékaře, a jejich zdravím není žádná prokazatelná souvislost. Například na Moravě se loni za zdravotnictví vydalo (v reálných cenách) cca o 70 procent víc než před pěti lety a zdravotní stav občanů se tu podle statistik Stráského ministerstva příliš nezlepšil - naopak obyvatelstvo Čech je zdravější opravdu nápadně; přitom se tu s výjimkou východních Čech utrácí „jen“ o třetinu více než v roce 1991. Český Krumlov, jediný okres, v němž náklady na zdravotnictví v posledních letech poklesly, patří k nejzdravějším regionům.Pokud by se celé české zdravotnictví přizpůsobilo rozpočtové kázni nejodlehlejších okresů, byli bychom stejně zdraví i za pětkrát méně peněz. Taková úvaha je trochu přitažená za vlasy, bezpochyby ale platí, že podstatná část zdravotního pojištění - každý rok v řádu desítek miliard - se utrácí zbytečně. Hlavní viník je znám: přebujelá síť nemocnic. To si uvědomuje i tajemník Macek a ve svém plánu zdravotnické reformy naléhavě doporučuje „redukci nemocničních lůžek“.

Zadarmo a sociálně

Kdyby nešlo o zdravotnictví, pak by termín „redukce lůžek“ jednoduše znamenal likvidaci přebytečných nemocnic. V bílém rezortu je to ale o trochu složitější. Především se nelze spolehnout, že trh vyřadí ty nepotřebné a neschopné. Jak známo, v pojišťovacím systému, v němž je všechno „zadarmo“, nedá lékaři velkou práci přemluvit pacienta, aby se u něho dal vyšetřit. Pokud si tedy dokážeme přiznat - a Miroslav Macek se nebojí -, že při stávajícím systému financování musí zdravotnictví tvrdě držet na uzdě stát, bylo by snad možné od ministerského stolu narýsovat síť nemocnic s právem na další existenci (ostatní špitály jen těžko získají smlouvu s pojišťovnou). Síť by měla podle evropských měřítek vyjít s 50 000 lůžky. Kromě patnácti velkých špitálů s kapacitou do tisíce lůžek (víc se nedá podle odborníků uřídit) má tedy právo na existenci ještě sedmdesát okresních nemocnic s pěti sty místy. Asi je ale předčasné mluvit o rušení poloviny českých špitálů, když se dosud žádný politik neodvážil zrušit ani jeden.Češi totiž mají své nemocnice rádi. Nevidí v nich jenom zařízení na operace a specializovaná vyšetření, znamenají pro ně daleko víc: azyl, kde najdou péči a pomoc i ve chvíli, kdy nikdo jiný pomáhat nechce. Na této náklonnosti založil svou slávu neoblíbenější normalizační televizní seriál Nemocnice na kraji města. Už v minulém režimu totiž zdravotnictví zachraňovalo Čechy z největších sociálních potíží: při chronickém nedostatku domovů důchodců nemocnice pečovaly o staré a nemocné lidi, osamělé matky hledaly a také nacházely nezištnou pomoc u svých obvodních lékařek, koneckonců i odpůrci vojenské služby se s větší či menší důvěrou obraceli na lékaře, aby jim „zařídili“ modrou knížku. Dnes už sice lékaři brancům pomáhat nemusí, zato se stali úspěšnými bojovníky s (a (a nezaměstnaností. Bez doktorů by totiž u nás nebyla bez práce jen tři procenta občanů: dalších sedm procent leží týden co týden doma na nemocenské. Je to dvakrát víc než ve východním Německu, v němž byl před rokem 1990 stejný počet nemocných jako u nás.Jedinou chybou zdravotnických aktivit na sociálním poli je to, že stojí moc peněz. Jeden příklad za všechny: místo v Ústavu sociální péče stojí státní pokladnu ročně 50 000 korun; protože je ale podobných zařízení málo, leží staří lidé na geriatrických odděleních špitálů, kde i nejlacinější lůžko přijde za rok na 300 000 Kč. Pokud se tedy státu podaří odříznout zdravotníky od sociální sféry a z ušetřených peněz dotovat například zanedbanou péči o staré lidi, může před občany likvidaci nemocnic obhájit. Zní to jednoduše, přesto by taková reforma jen těžko hledala v českých dějinách vzor. Jediný tu zanechal císař Josef II. Syn Marie Terezie udělal před dvěma stoletími - řečeno dnešními slovy - pořádek v účtech katolické církvi, což byla tehdy snad ještě mocnější instituce než v současnosti zdravotnictví.

Léčba císařem Josefem

„Nechci panovati nad nerozumným dobytkem,“ prohlásil osvícený císař, když pozoroval církevní pouť při jedné ze svých návštěv Prahy. Stejně ho rozčilovaly i růžencové pobožnosti, při nichž i dospělí sedláci drmolili hodinové modlitby, a hlavně ohromná moc klášterů. Poddaní tehdy nedali na církev dopustit: vždyť se starala o školství, špitály i útulky pro chudé. Podle Josefa II. při tom ale kněží plýtvali penězi, a proto v roce 1783 převzal školství, zdravotnictví i útulky chudých stát. Zároveň s majetkem, ze kterého církev své sociální aktivity platila.Císař ovšem nechtěl církev zrušit úplně. Chtěl, aby se věnovala pouze svému náboženskému poslání; měla „sloužit veřejné mravnosti, potírat pověry a vštěpovat lásku k císaři“. Tady mohla podle neúnavného reformátora pracovat mnohem účinněji. V klášterech bylo sice kněží dost, nefungovala však základní síť farností a poddaní museli pro duchovní radu a útěchu často desítky kilometrů. Josef tedy zabavil majetek klášterům (ze 154 jich podle Josefa Jungmanna přežilo jen 83) a za stržené peníze založil jedno nové biskupství a obsadil stovky far.Obyčejní lidé drastickou reformu těžko snášeli a Josef II. získal pověst neznaboha. Dodnes si na něj kunsthistorici stěžují, že poškodil kulturní dědictví ještě víc než husité. Rozumní kněží, jako Josef Dobrovský, však už tehdy přiznali, že církvi reformy spíše prospěly, a odborníci je dnes hodnotí ještě výše. Samotná církev se dodnes snaží josefínskou síť farností za každou cenu udržet.Postup Josefa II. mohou dnešní reformátoři v mnohém napodobit - po odříznutí sociálních služeb mohou nahradit drahé nemocnice větším počtem lékařů v terénu. Jako demokratičtí politici to budou mít těžší než jejich předchůdce v roli absolutního monarchy, přesto souboj s veřejným míněním a mocnou lékařskou lobby za pokus stojí: argument ušetřených desítek miliard ještě posiluje příklad Skandinávie, který říká, že to jde i v demokratických poměrech. V posledním desetiletí se Seveřanům podařilo počet nemocničních lůžek srazit na polovinu a obyvatelstvo patří i nadále k nejzdravějším na světě.

Podbořany se brání

Do ulice běžná činžovní fasáda z přelomu století a vzadu na zahradě panelák se čtyřmi podlažími - tak vypadá průměrný český špitál. V případě Podbořan (6000 obyvatel) ještě doplněný několika menšími provozními budovami a nedokončenou stavbou, jejíž tři patra měla sloužit „nejmodernější chirurgii v okrese Louny“. Jednatel nemocnice Alexandr Hajevský říká nostalgicky: „Revoluce přišla příliš brzo. Na dokončení je potřeba padesát milionů a to nám nikdo nedá."Správci nemocnice mají místo toho mnohem přízemnější starosti. Podle evropských měřítek uživí jednu nemocnici 100–150 tisíc lidí, jak se tedy má udržet třetí špitál v okrese s 50 tisíci obyvateli?Podle Hajevského jsou medicínské kvality nemocnice v Podbořanech nezpochybnitelné: kromě skvělých chirurgů tu mají i dobrou internu. Proto se zdejší doktoři rozhodli svůj ústav zachránit a v létě se dohodli s městským zastupitelstvem na privatizaci: město převezme budovy a nemocnici oddluží, lékařská společnost ji bude provozovat. Doktoři nejdříve předali sto ztrátových lůžek Ústavu sociální péče; na zbylé stovce zatím hospodaří lépe: ještě na jaře měl podbořanský špitál ztráty skoro půl milionu měsíčně, teď už je čtvrtý měsíc na nule a může dokonce pomýšlet na rekonstrukci výtahu. Přesto lékaři tuší, že ještě nemají vyhráno: "Těžko mluvit o perspektivě v Podbořanech, když nevím, jakou perspektivu má české zdravotnictví,“ shrnuje všeobecné pocity internistka Veronika Hypšová.Jejich skepsi sdílí i podbořanský starosta Josef Čerňanský, možná právě proto, že v zastupitelstvu prosadil, aby město za špitál zaplatilo desetimilionový dluh. Pokud se doktoři znovu propadnou do ztráty, nikdo už nemocnici nezachrání. Stejný konec bude následovat, když ji ministerstvo nezařadí do své sítě. „Já vím, že v cizině je na okres jedna nemocnice,“ připouští starosta. „My ji ale nemůžeme zrušit, protože dotváří obraz města."Podbořany se podle Čerňanského brání nebezpečnému trendu, který likviduje na severočeském venkově poslední šance na slušný život: ubývají autobusové linky, okres chtěl nedávno zrušit i místní gymnázium, nezaměstnanost patří k nejvyšší v republice. "Nemocnice je pátým největším zaměstnavatelem ve městě,“ upozorňuje starosta.Za hlavní argument pro zachování špitálu ale považuje postoj starších občanů: „Často mi o nemocnici říkají: kam má člověk jít, když se mu něco stane?“ S tím souhlasí i lékaři - z některých spádových vesnic to je jenom do Podbořan kolem dvaceti kilometrů a při úrazech nebo infarktech by prý bylo velmi nebezpečné vozit pacienty ještě dalších patnáct kilometrů do Žatce.

Daleko od Plzně

Strach před životem bez nemocnice v sousedství naopak neznají rodáci z Kralovic. Z třítisícového městečka v okrese Plzeň-sever je to do nejbližšího špitálu čtyřicet kilometrů. „Jsme zvyklí, že do nemocnice jezdíme,“ odpovídá kralovický starosta Rudolf Salfický na otázku, jestli tím občané netrpí. „To ale neznamená, že jsme s tím spokojeni.“ Kralovické radní by však víc rozčilovalo, kdyby jejich voliči museli jezdit na každé vyšetření až do vzdálené Plzně - zabere to celý den. Proto se snaží podporovat soukromé praxe a dnes tu mají vedle běžných praktických nebo dětských lékařů i urologa a ortopeda. Jeden den v týdnu tu na starostovo přání ordinuje jeho bratr, oční lékař.Největší úspěch zaznamenali kralovičtí minulý rok. Za tři miliony opravili budovu štábu zrušené vojenské posádky a nabídli ji Zdravotní záchranné službě. „Pokud se něco stane, lékař může přijít a pomáhat 24 hodin denně,“ pochvaluje si starosta. Při úrazech se sanitky dostanou i do nejodlehlejších vesnic a podle zákona (!) tam musí být už za patnáct minut. Zůstává jenom otázka, jestli pacientovi případný převoz až do Plzně neuškodí. Podle okresního zdravotního rady Bohuslava Včaly k tomu není jediný důvod: „Sanitky mají vybavení jako jednotka intenzivní péče. Lékař může na místě diagnostikovat a provést všechny úkony k záchraně života. Pacient pak musí být schopen i transportu delšího než padesát kilometrů. Záleží jenom na kvalitě záchranného týmu."Lidé z okresu Plzeň-sever utratí u doktorů méně než občané Lounska, navíc jsou zdravější. Nemocnici jim nahradila Záchranná služba a praktičtí lékaři. Pokud by tedy stát předělal zbytečné nemocnice na lacinější Ústavy sociální péče, může část ušetřených peněz investovat do "náhradních“ oborů, kde má ostatně tuzemské zdravotnictví značné rezervy.Jak upozorňuje MUDr. Včala, „akutní přednemocniční péče“ se u nás dříve nestudovala jako samostatný obor a záleželo jenom na doktorech, zda se byli ochotni učit oba obory (internu a chirurgii), které musí lékař záchranky ovládat. Ani práce českých „obvoďáků“ ještě nemá úroveň rodinných lékařů, jak je znají v západní Evropě. Nejde pouze o odborné předpoklady (český obvodní lékař obvykle příliš neléčí, slouží spíše jako dispečer, který posílá pacienty k odborníkům), ale třeba i o to, že na rozdíl od svých západních kolegů, kteří jsou celý den připraveni navštívit své tradiční klienty, vyřídí většina českých lékařů nemocné v ordinačních hodinách od osmi do dvanácti.Není pochyb, že reforma může v tomto směru hodně dokázat. Vždyť například v pražské nemocnici na Karlově náměstí pracuje desetkrát víc doktorů než v celém okrese Plzeň-sever a v lounském okrese mají sice tři nemocnice, obecní úřad v Citolibech u Loun (1000 obyvatel) však marně hledá zájemce o místo praktického lékaře.

Švýcarská spojka

Pokud může okres Plzeň-sever sloužit jako svého druhu ideální vzor „malé“ medicíny, jak by měl vypadat provoz nemocnic, o jejichž místě v síti nebude pochyb? Existuje recept, jak dělat co nejlevněji medicínu na úrovni?Podle náměstka ministra zdravotnictví Josefa Hellera, který má nemocnice na starosti, není pochyb o tom, že rozumný ředitel špitálu zbytečně neutrácí za léky a neživí přebytečný personál. V jiných oblastech se mu ale při současném systému financování vyplatí plýtvat: co nejčastěji pacienty vyšetřovat a udržet dost dlouho na lůžku. Šetřit a plýtvat zároveň však dokáže málokdo. Proto se většina nemocnic řídí jednoduchým pravidlem „vše pro pacienta, ať to stojí cokoliv“. Veřejnost to pochopitelně neodmítá, ale devět z deseti nemocnic si každý rok připisuje další milionové dluhy. Špitály pak chátrají a nespokojení lékaři sami varují, že to nakonec může ohrozit nemocné.Pověst nejúspěšnější nemocnice získal v posledních letech liberecký špitál: po roce 1992 se reformoval tak, že stabilně drží aktivní bilanci okolo pěti milionů. „Bylo to strašně jednoduché,“ tvrdí lékařský ředitel nemocnice Jaroslav Krutský, mimochodem jeden z doktorů, které potkal ministr Stráský při své dovolené v Himálaji. „Nejdříve jsme si museli jasně říct, co chceme dělat. Zaopatřovací ústav, okresní medicínu, anebo jestli máme větší ambice.“ Rozhodli se pro třetí možnost. Zrušili proto přebytečná lůžka a začali budovat drahá špičková oddělení - zdejší chloubou je především neurochirurgie a traumatologie. Brzy poznali svůj strop - okresní pobočka VZP jim měsíčně neproplatí víc než čtyřicet milionů. Proto začali šetřit a reformovali řízení podle vzoru družební nemocnice ze švýcarského Sankt Gallenu. Dnes už ředitel nemusí jednat s primáři všech šestatřiceti oddělení, ale pouze s šéfy šesti departementů. Navíc dostalo každé oddělení svůj rozpočet: pokud bude prosperovat, obdrží jeho primář půlroční prémii až do výše dvou set tisíc, pokud to nepůjde, pracoviště se zruší. „Primáři jsou jako podnikatelé, kteří se musí snažit zbohatnout na práci svých podřízených,“ vysvětluje hlavní princip nových pořádků MUDr. Krutský. Sám má ale obavy, aby přehnané šetření na personálu i lécích („léčení vodou“) neohrozilo pacienta. Nově zavedená kontrola kvality zatím žádné chyby neodhalila.

Revoluce na Karlově náměstí

Může liberecká reformní cesta - stanovit cíl, předem domluvit rozpočet a manažersky řídit - fungovat ve všech nemocnicích? Nebo je to možné jen pod Ještědem? Libereckou nemocnici minulý režim podle místních doktorů přehlížel a většinu dotací posílal do nedalekého Ústí. Proto zdejší zdravotníci nečekají, že jim se vším pomůže „hodný tatínek“ z Prahy, a poradí si i v současných podmínkách. Tento výklad asi není daleko od pravdy: také další dvě úspěšné nemocnice - v Pardubicích a Olomouci - si mohou oprávněně stěžovat, že se na jejich úkor investovalo v Hradci Králové a Ostravě. I kdyby ale byli v krajských městech opravdu z gruntu rozmazlení, přece jen se mohou samostatnosti naučit. Otázkou spíš je, zda tu reformě nebrání větší překážky.Typickým příkladem je Praha, která má dnes vinou neuvážených investic pět fakultních nemocnic, každou s více než tisícem lůžek. Ministr Stráský i jeho tajemník Macek veřejně prohlašují, že jednu by se vyplatilo zrušit, sami však dobře vědí, že nesmějí říci kterou: lobby každého ze zmíněných špitálů je dost silná, aby nepohodlným úředníkům podtrhla křeslo. Co s tím?Všeobecná fakultní nemocnice na Karlově náměstí má 2500 lůžek a dluhy v řádu desítek milionů. Podle ředitelky Dany Kocourkové není těžké vysvětlit, proč se její špitál dosud nevydal „libereckou“ cestou: zatím se mu nepodařilo uzavřít rámcovou smlouvu s pražskou VZP, a proto se předem neví, za kolik výkonů dostane zaplaceno. Efektivnímu chodu nemocnice brání i to, že je „přímo řízena“ ministerstvem zdravotnictví, jehož úředníci musí schválit každé vážnější rozhodnutí. Pravomoci ředitelky nejsou nejlepší ani směrem dolů: každé z 30 klinik nebo samostatných ústavů šéfuje přednosta, který je placen zároveň nemocnicí i lékařskou fakultou. Záleží tedy jenom na jeho rozhodnutí, jestli dá přednost výzvám ředitelky k šetření, anebo pověsti své kliniky ve vědeckém světě, případně „prospěchu pacienta“. Výdaje jsou potom v ekonomickém ohledu zničující. Neplatí to jen pro Všeobecnou nemocnici: v Praze dnes například operují čtyři kardiologická centra a stejný počet klinik na transplantaci kostní dřeně. Nevyplatí se to ani pacientům - tak složité operace by neměla dělat každá větší nemocnice, ale vysoce specializovaná pracoviště s nejmodernějším vybavením.Podle ředitelky Kocourkové může Všeobecná nemocnice při současném stylu hospodaření přežít nanejvýš pět let. Uvědomuje si to prý i většina lékařů středního věku, kteří by proto měli podporovat připravovanou reformu. Spíš ale půjde o revoluci - kliniky by se měly navzájem slučovat a lůžek by do roku 2000 mělo zůstat mezi osmi a devíti sty. Za ušetřené peníze by se měly nakoupit přístroje na světové úrovni.Myšlenka likvidace nemocnic a jejich nahrazení lepšími službami v terénu není velký objev; svým způsobem ji obsahuje Mackův návrh reformy a teoreticky s ní souhlasí většina odborníků. Jde jen o to, aby se začala důsledně prosazovat shora. Vláda by ji neměla shazovat například svým plánem dokončit megalomanskou šestimiliardovou investici na rozšíření nemocnice v pražském Motole. Pokud opravdu otevře nové motolské pavilony se čtrnácti sty lůžky, potom někdo jen těžko vysvětlí nemocnicím typu Podbořany, že musí být zrušeny, a přednostům na Karlově náměstí i jinde, že nastal čas „slučovat“ kliniky.