S Davidem Marxem o kvalitě lékařských služeb

David Marx

absolvoval 1. LF UK v roce 1984 a pracoval jako pediatr ve FN Královské Vinohrady v Praze (FNKV), kde získal I. a II. atestaci z pediatrie. V roce 1992 v rámci stipendia Britské rady pracoval na Universtity of Birmingham v UK. Od roku 1993 se systematicky věnuje problematice kvality ve zdravotnictví, spoluorganizoval několik projektů USAID věnovaných této problematice, pracoval jako náměstek ředitelky FNKV pro kvalitu péče a jako poradce ministru zdravotnictví pro kvalitu. V roce 1998 během Tošovského vlády působil na MZ jako vrchní ředitel kabinetu ministryně. V témže roce spoluzakládal Spojenou akreditační komisi České republiky (SAK ČR) – nezávislou organizaci, která hodnotí kvalitu a bezpečí zdravotnických zařízení a stal se členem Správní rady Joint Commission International – organizace posuzující kvalitu nemocnic mezinárodně. Pracoval jako konzultant v řadě nemocnic v ČR v rámci jejich přípravy k akreditaci SAK ČR i JCI. V roce 2006 obhájil dizertační práci na téma Mimořádné události při poskytování zdravotní péče v ČR. Od roku 2003 pracuje v poradních orgánech MZ pro kvalitu zdravotní péče.

V současnosti je ředitelem SAK a předsedou České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví. Významným těžištěm jeho činnosti je i výuka veřejného zdravotnictví a komunikace na 3. LF UK v Praze. Kromě toho učí sociální lékařství na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci a hodně se též věnuje oblasti kontroly kvality ve zdravotnictví - jak národně, tak mezinárodně (zdroj:

lf2.cuni.cz

).

„Uvědomte si, že vztah pacienta a lékaře je principiálně nerovný. Pacient k vám přichází, protože ho něco bolí a je oslabený. Chce pomoci. Když mu místo toho dáte kázání, je to od vás nefér přístup,“ uzavírá vyučující lékař David Marx.
Podobné semináře vede už čtvrtým rokem. Budoucí lékaři se v nich na modelových případech učí, jak z pacientů vytáhnout co nejvíce informací, připravit je na léčbu a přitom je nepostrašit. Je to model výuky odkoukaný hlavně z britského zdravotnictví, kde jsou podobné semináře součástí každého lékařského předmětu a chování k pacientovi potom tvoří i součást známek budoucích adeptů lékařského povolání. Díky důkladné přípravě mediků tak patří hodnocení schopnosti britských lékařů komunikovat se svými pacienty a zbavovat je strachu v průzkumech prováděných podle stejné metodiky, jako je průzkum Kvalita očima pacientů, k nejlepším v Evropě. (Z článku v Respektu 49/09.)

(On-linerozhovorrozhovorjehodinový,je tedy časově ohraničen, proto výběr dotazů a také rozsah odpovědí je na dotazované osobnosti. Rozhovory podléhají pravidlům diskusního fóra uvedeným v obchodních podmínkách. Vámi vložené dotazy se zobrazí s malým časovým zpožděním.)  

:56Jiří TejnorDobrý den. Pane Marxi, lze u nás naučit i „staré psy“ novým kouskům? Mají i lékaři staršího data narození zájem o vaše zkušenosti a poznatky?
Proč je vzorem právě zdravotnictví britské? To opravdu tak vyniká nad ostatní svým přístupem k pacientům?11:00David MarxDobrý den. jedním z hlavních problémů nevhodné komunikace ve zdravotnictví je fakt, že navzdory technologickému pokroku si zejména medicína udržela charakter „učebního oboru“ v hippokratovském smylsu – tedy učení se od mistra. Mladí absolventi lékařských fakult pak po nástupu do praxe mnohdy od svých starších kolegů spolu s odbornými dovednostmi přebírají i jejich přístup k pacientům, který nemusí být optimální. Nejrůznější kursy komunikačních dovedností organizují pro své „staré psy“ i nemocnice, ale pravdou je, že mnohem lepší výsledky jsou u mladší generace. Proto je nutné nejen vzdělávat zdravotníky v komunikačních dovednostech, ale také ze strany managementu zdravotnických zařízení kvalitní komunikaci důsledně vyžadovat a kontrolovat. Významnou roli hrají i pacienti, kteří by se neměli bát v případě, že nejsou s chováním zdravotníků spokojeni, toto dát jasně najevo. Anglosaské systémy dlouhodobě věnují velkou pozornost komunikačním dovednostem – tzv. bedside Mannem – a to jak v rámci vzdělávání zdravotníků, tak i např. při zkouškách na lékařských fakultách, kde je stejně zásadní, jak se student k pacientům chová jako to, jaké má z daného odboru znalosti. Důsledkem tohoto přístupu je opravdu příkladný přístup k pacientům ze strany zdravotníků včetně např. pomocných sil v nemocnici. :54Marek KubíkNeměla by se klasická medicína právě v tom přístupu k pacientům a vzájemné komunikaci inspirovat tou alternativní? Není nárůst zájmu o alternativní lékařství způsoben právě nedostatkem osobního přístupu k pacientovi doktory s univerzitními tituly?11:02David MarxAno, je to tak – řada léčitelů má velmi dobré komunikační dovednosti a umí je řádně používat. :35D. CerhaŘekněte pane Marxi, zcela subjektivně, jak se staví vaši studenti k tomu co jim přednášíte? Přijímají ty nové informace s povděkem, nebo je to pro ně -nutnost-? A setkal jste se někdy s vyloženým odporem k vašim přednáškám? Máte své desatero přístupu k pacientovi? Děkuji z aodpověď a přeji mnoho zdaru ve vaší práci.11:05David MarxVětšina studentů medicíny má k pacientům pozitivní vztah a pociťuje potřebu komunikační dovednosti získat. Náš způsob výuky není apodiktický – možné komunikační strategie předkládáme studentům jako nabídku švédského stolu, ze které si mohou vybrat to, co je jim osobnostně blíže. Jsou mezi nimi i tací, kteří pokládají semináře o komunikace za zbytečné, ale je jich velmi málo a navíc – semináře nejsou povinné.Jednotné desatero přístupu k pacientům nemám – součástí výuky jsou informace o nejrůznějších algoritmech přístupu k různým typům pacientů – např. k pacientovi úzkostnému, k pacientovi, který neovládá češtinu, k pacientovi s nějakým handicapem, k pacientovi z odlišného kulturního prostředí, k pacientovi, kterému se sděluje špatná zpráva apod. Snažím se studentům jako základní princip přístupu k pacientům vštípit respekt k jeho jedinečnosti a k jeho individuálním potřebám – nevnímat jej jako balík slámy, ale jako klienta, kterému zdravotníci poskytují službu, a který tudíž má právo si službu i její poskytovatele vybrat. :27Jana KudláčkováCo dělat v případě, že zjistíte, že konkrétní lékař nebo student medicíny je od přirozena nepříliš komunikativní, introvert, samorost, ale jinak profesně velmi schopný?11:07David MarxI to se může stát, byť takových je opravdu málo ( cca 3 % ). Medicína ale umožňuje velmi dobré profesní uplatnění i těmto jedincům v oborech, kde není tolik přímého kontaktu s pacienty a jejich blízkými – např. v laboratorních oborech, případně v klinickém výzkumu. Na druhou stranu je pravda, že drtivá většina studentů se může komunikačním dovednostem naučit. :56František HolbaCo byste tedy doporučil českému pacientovi při komunikaci s lékaři? Jak správně postupovat? Jak se nenechat odbýt? Jak efektivně komunikovat se svým ošetřujícím lékařem?
Kam se má člověk obrátit pro radu, když vzájemná komunikace nefunguje? Existuje nějaký takto zaměřený web, spolu s poradenstvím?
A ještě se zeptám: v čem jsou nejmarkatnější rozdíly v požadavcích pacientů, co se služeb nemocnic týče, tady u nás a v zahraničí (především západní Evropě)?11:10David MarxPředevším sebevědomí – lékař ani sestra nejsou nadlidé, jsou poskytovateli služby a pacient od nich oprávněně očekává jak kvalitní odborné znalosti a dovednosti, tak kultivovanou komunikaci. Typ „drsného lékaře s měkkým srdcem“ ztělesněný např. dr. Štrosmajerem ve známém televizním seriálu do třetího tisíciletí nepatří. Pacienti by se neměli bát ozvat se v případě, že s nimi zdravotník jedná nevhodně, neinformuje je, neodpovídá na jejich dotazy apod. Pokud pacient není spokojen, pak v nemocnici se může obrátit na nadřízeného daného lékaře, případně na ředitele nemocnice. Některá zdravotnická zařízení mají zřízen institut nemocničního ombudsmana, který rovněž podobné situace řeší. Pokud není pacient spokojen s komunikací svého praktického lékaře resp. ambulantního specialisty a situaci se nedaří řešit rozhovorem s ním, pak je ideální cestou „hlasování nohama“ – tedy změna lékaře.Západoevropští ( a ještě více severoameričtí) pacienti jsou ve srovnání s našimi podstatně sebevědomější, nenechají si tolik líbit – ostatně je to vidět např. i v nejrůznějších televizních seriálech. I u nás ale mladší populace ( cca pod 45 let věku) začíná být v komunikaci se zdravotníky oprávněně sebevědomější – uvědomují si, že do systému investují nemalé částky a požadují za ně po všech stránkách kvalitní péči.Informace pro pacienty poskytuje například Koalice pro zdraví na svých stánkách www.koaliceprozdravi.cz. :13Petra StaníčkováÚčastní se vašich přednášek či seminářů i zdravotní sestry a další ošetřující personál?
Myslím si totiž, že dost často nemocného odradí již nevlídná sestřička, ještě než se vůbec dostane k samotnému doktorovi…09:54David MarxStudenti ošetřovatelství mají na naší fakultě zaveden samostatný modul, který je specificky zaměřen na interakci sestra/pacient.:23T. SchejbalMyslíte, že české zdravotnitví má naději na návrat (obnovení tradice) rodinných lékařů?10:02David MarxUrčitě ano - ostatně již nyní dochází k tomu, že zejména ve venkovských oblastech si praktičtí lékaři pro dospělé doplňují pediatrickou kvalifikaci a naopak.:22K.K.Patří do systému vaší výuky také naučit lékaře přiznat svou chybu a být schopen nést případné následky?10:10David MarxNa fakultě se vyučuje v rámci veřejného zdravotnictví i oblast prevence rizika ve zdravotnictví. Vzhledem k prokázanému faktu, že cca 10 % pacientů je během hospitalizace poškozeno pochybením zdravotníků či selháním systému, učíme studenty nejen postupy vedoucí k minimalizaci rizik, ale i fakt, že chyby dělá každý, včetně zdravotníků a postup, jak svá případná pochybení pacientům sdělit. Naštěstí řada našich nemocnic a léčeben v současné době zavádí akreditační či certifikační systémy, v rámci kterých jsou povinna informovat pacienty o případných negativních výsledcích poskytované péče. Ostatně z výzkumů postojů pacientů jasně vyplývá, že v případě, že k pochybení dojde jim nejvíce vadí právě různé zalhávání či vytáčení se.:14Ája (studentka, 16)Pane doktore, je i u nás k dostání kvalitní česky psaná literatura na toto téma? Ktreou knihu (odbornou publikaci) považujete za základ?
Děkuji za doporučení.11:02David MarxDobrý den, velmi dobrá je publikace Dr. Honzáka Komunikační pasti v medicíně, zajímavá je i publikace Praktická komunikace v medicíně (V. Linhartová).:51Ivoš ProcházkaMěli by tedy mít studenti medicíny podle vás v rozvrhu i předměty jako menagement podniku a personalistika? Nebo již mají? Zmínil jste doktora Štrosmajera, jehož mezinárodní obdobou je Dr. House - co ale dělat, pokud je pacient vážně nemocem (např. onkologicky) a pokud by chtěl, nebo byl nucen, změnit lékaře, pak je jeho výběr velmi úzce omezen, co pak?11:22David MarxPrincipy řízení (včetně řízení lidských zdrojů) ve zdravotnictví ve vyučují formou volitelných kursů - tento kurs si vybírají zejména ti studenti, kteří plánují kariéru v privátní praxi.
V ČR je svobodná volba lékaře - zejména ve specializovaných oborech - např. ona onkologie - není výjimkou, že si pacienti vybírají zařízení vzdálené od jejich místa bydliště. Problém s praktickou nemožností změnit lékaře se spíše týká praktických lékařů v místech, kde ordinuje jen jediný lékař - pak má pacient volbu cestovat za praktickým lékařem jinam, případně (je-li problém opravdu velký) lze se cestou příslušného krajského úřadu snažit o změnu.:55M. F.Se svým praktickým lékařem mám tu zkušenost, že mi jen přes určité naléhání předepíše léky, často ty levnější a s minimálním doplatkem, což chápu, ale vůbec mi nenavrhne i dražší varianty a často dopuručí na nachlazení jen kvalitnější stravu? Je to správné? Mohu se po jím určené diagnóze sám dožadovat konkrétního léčiva?11:36David MarxAno, jistě se předepsání konkrétního léčiva ( s příslušným doplatkem) můžete dožadovat a máte právo na jeho předepsání (je-li odborně indikován).:52Pavla SazamováExistuje v Česku norma předepisující základní vybavení nemocničního pokoje?
Zažila jsem už i špitál, kam si pacient musel přinést svůj toaletní papír… je to normální?11:38David MarxTato norma existuje, týká se ale pouze rozlohy, osvětlení, otopu a hygienických podmínek. Zajištění dostupnosti základních hygienických pomůcek pro pacienty (mýdlo, ručník, toaletní papír) jepovinností každého zdravotnického zařízení.:12LackoByl byste pro zavedení hvězdiček pro nemocnice podobně jako u hotelů (tříhvězdičkový, čtyř, pěti…)?11:47David MarxNepochybně - ostatně již dnes existují nástroje, které slouží pacientům k orientaci o kvalitě a bezpečí dané nemocnice - např. fakt, že nemocnice má národní či mezinárodní akreditaci.:53Luboš žehlaJsou pane doktore vaše semináře určené jen pro státní sektor, nebo i pro soukromá zrd. zařízení?
Nebo myslíte, že v soukromém sektoru je zvýšená schopnost komunikace a přístup k pacientům jedním ze základních pilířů efektivního fungování, že tam ten samoregulační proces je tržním hospodářstvím nastaven správně?11:50David MarxSemináře jsou určeny pro studenty medicíny bez ohledu na to, v jakém zařízení budou pracovat. Je pravda, že v soukromých zdravotnických zařízeních (zejména ambulantní) bývá úroveň komunikace lepší.:01Dan WeberVelká část problému určitě tkví také v motivaci, finanční i v podobě nejrůznějších benefitů, člověk to přeci nezvládne dělat jen pro to poslání a hřejivý pocit. Jak rozlousknout tento oříšek?12:06David MarxNemyslím si, že slušné jednání s pacienty závisí na výši platu. Je ale pravdou, že manažeři nemocnic by měli více uplatňovat pozitivní i negativní motivační nástroje také s ohledem na kvalitu komunikace zdravotníků. K jejímu posouzení mohou sloužit průzumy spokojenosti pacientů i např. používání tzv. „falešných pacientů“.