Virus a žihadlo

Mexická chřipka zřejmě bude slabší, než jsme se na jaře obávali. Přesto ji nelze podceňovat. Je nevyzpytatelná a umírá na ni hodně mladých lidí.

Obávaná mexická chřipka se zatím chová nejednoznačně: je milosrdná i nebezpečná zároveň. Jejímu původci se proto někdy přezdívá „virus Jekyll a Hyde“. Zatím to vypadá, že převažuje dr. Jekyll, zlovolný pan Hyde ale možná ještě neřekl poslední slovo.

Podle studie, kterou minulý týden zveřejnil odborný časopis PLoS Medicine, je nemoc zatím méně závažná, než se čekalo, když se virus na jaře objevil. Analýza údajů ze dvou amerických měst, New Yorku a Milwaukee, ukázala, že na novou chorobu v nejhorším případě umírá stejný počet lidí jako na běžnou sezonní chřipku, spíše je však obětí méně.

„Myslím, že to bude nejmírnější pandemie, jakou jsme kdy zaznamenali,“

uvedl minulý týden pro televizi CBS

Marc Lipsitch

, profesor epidemiologie na Lékařské fakultě Harvardovy univerzity a jeden z autorů studie.

Jiní experti ale namítají, že údaje o nemocných, z nichž studie vycházela, jsou několik měsíců staré, a nemusejí tedy vypovídat o současné situaci. Kdybychom analyzovali první vlnu španělské chřipky, také bychom dostali nízká čísla, zemřelo během ní jen asi pět procent všech obětí nemoci. Je tedy příliš brzy na to, abychom mohli závažnost běžné a pandemické chřipky porovnat.

Něco však přece jen říci lze. Mexická chřipka mívá častěji než běžná vážný průběh u mladších pacientů v produktivním věku. „Jsou to zdraví lidé, dostanou chřipku a během týdne, čtrnácti dnů zemřou. Počet případů narůstá,“ říká lékařka Kateřina Fabiánová ze Státního zdravotního ústavu. Zpravidla se stav pacienta náhle zhorší a během několika dní umírá na zápal plic. Ten mohou vyvolat například některé bakterie. Cestu k útoku na organismus jim prorazí právě chřipkový virus, který naruší tkáň dýchacích cest. Není přitom pravda, že choroba ohrožuje jen chronicky nemocné, třeba pacienty s chorobou srdce či po transplantaci orgánů – třetina lidí s těžkým průběhem nemoci žádné dlouhodobé zdravotní potíže nemá.

Lékaři od začátku předpokládali, že nová chřipka bude mít spadeno právě na lidi v produktivním věku. Chovaly se tak i minulé chřipkové pandemie. Ta současná překvapila něčím jiným: zatímco na jednom konci spektra svých účinků nemoc zabíjí, na druhém ji nakažený člověk často téměř nepocítí, chodí normálně do práce a šíří virus dál. Příznaky mohou být tak nezřetelné, že si je v podstatě ani neuvědomíme nebo je pokládáme za běžné nachlazení. Původce choroby, virus typu H1N1, je přitom nový, vznikl smícháním genetické informace dvou „prasečích“ chřipkových virů, jednoho ptačího a jednoho lidského. Na jaře panovaly obavy, že proti takovému hybridu nebude mít prakticky nikdo imunitu. Ukázalo se však, že tomu tak není.

Ohrožené děti?

„Určitá stopa, že jsme se v minulosti setkali s podobným virem, tu je. Nestačí k tomu, aby nás ochránila, nicméně náš imunitní systém má určitou základní informaci, která se projevuje při očkování,“

říká lékař Roman Prymula, předseda České vakcinologické společnosti.

Když se začalo se zkušebním očkováním proti mexické chřipce, lékaři se báli, že k navození imunity budou třeba dvě dávky vakcíny, což by očkovací kampaň značně zkomplikovalo. S překvapením však zjistili, že stačí jen jedna – organismus očkovaných se choval, jako by první dávku vakcíny už kdysi dostal. Dnes se tedy očkuje pouze jednou dávkou, která postačuje k tomu, aby si organismus vytvořil protilátky. Pouze u dětí mladších deseti let to neplatí, potřebují dávky dvě, a jejich tělo tedy zřejmě nový virus nezná vůbec.

Na imunitní odpovědi organismu se podílejí různé mechanismy, nespočívá jen v tvorbě protilátek, a nelze proto přesně vystopovat, jaký virus v minulosti pomohl zvýšit naši obranyschopnost. Kandidátů je několik. Například virus španělské chřipky byl rovněž typu H1N1. V roce 1918 vyvolal nejhorší známou chřipkovou pandemii v dějinách, pak zeslábl a koloval po světě v podobě běžného sezonního onemocnění.

V roce 1977 se začala z tehdejšího SSSR šířit takzvaná ruská chřipka H1N1. Prolétla školami a vojenskými posádkami nejen ve východním bloku, ale i třeba ve Spojených státech, napadala především děti a mladé lidi do dvaceti let. Ti starší, hlavně jedinci přes třicet let, vůči ní byli zpravidla imunní – podobný kmen totiž koloval už letech 1946–1957.

Světový tisk v souvislosti s ruskou chřipkou spekuloval o tom, že virus v roce 1977 unikl z vojenských laboratoří v SSSR vyvíjejících biologické zbraně. Články na toto téma se objevily i v odborných časopisech. Opíraly se o analýzy, podle nichž se tehdy nečekaně vrátil virus, který počátkem 50. let vyvolal epidemii ve Skandinávii, a následující necelá tři desetiletí zřejmě přečkal ve zmrazeném stavu. S jistotou to ale tvrdit nelze. Virus by navíc mohl přetrvat nejen v ruské vojenské laboratoři, ale i ve věčně zmrzlé půdě evropského severu.

V každém případě se „ruský“ virus stal součástí vakcíny, s níž se očkovalo v letech 1978–1979, a možná i díky tomu mexická chřipka nenašla lidstvo zcela nepřipravené. Otázkou zůstává, jak je to s dětmi.

Specialista na chřipku John Oxford z Londýnské univerzity (britský profesor skutečně nese jméno konkurenční vysoké školy) se podobně jako Marc Lipsitch domnívá, že mexická chřipka se nakonec ukáže podstatně méně nebezpečná než běžná; u dětí je to ale podle něj naopak. „Když se podíváte, kolik dětí končí na jednotkách intenzivní péče, vidíte, že je jich více než u normální chřipky,“ uvedl profesor před časem pro BBC. Netýká se to však jen těch nejkritičtějších stavů – v čekárnách praktických lékařů i na běžných infekčních odděleních nemocnic tvoří největší počet pacientů právě děti. „Snad je to mírný virus, ale má žihadlo,“ dodává v této souvislosti John Oxford.

Jenže věc není ani tentokrát tak jasná. V Česku zatím nepozorujeme, že by v nemocnicích bylo překvapivě mnoho dětí s mexickou chřipkou (žádné dítě také naštěstí nezemřelo). Nejvíc závažných případů je mezi lidmi staršími dvaceti, případně třiceti let. Přesné údaje o dětech zatím nemáme, příslušné studie ještě nejsou hotovy, zkušenosti lékařů však obavy britského profesora nepotvrzují. A zmíněná studie z New Yorku a Milwaukee je s nimi v příkrém rozporu: zjistila, že děti a mladiství od pěti do sedmnácti let nejméně ze všech věkových kategorií vyžadují hospitalizaci, nejméně často končí na jednotce intenzivní péče a nejméně umírají. Děti zřejmě skutečně nemají na rozdíl od dospělých proti viru mexické chřipky obranyschopnost, jejich imunitní systém je nezkušený; na druhou stranu je však chřipka nemocí, se kterou se v dětském věku obvykle vyrovnáváme poměrně snadno, podobně jako s příušnicemi či v mnoha případech třeba i s klíšťovou encefalitidou.

Přesto děti bezpochyby zasluhují zvláštní pozornost, hlavně ty do čtyř let, které podle Světové zdravotnické organizace (WHO) i zmíněné americké studie skutečně potřebují hospitalizaci nejčastěji ze všech pacientů. Také jedna ze tří vakcín, s nimiž se nyní očkuje, vykazuje jisté problémy právě u nejmenších dětí. Podle zprávy, kterou začátkem měsíce zveřejnila Evropská léková agentura (http://www.emea.europa.eu/pdfs/influenza/78468109en.pdf), nastávají potíže po druhé dávce vakcíny: děti staré půl roku až tři roky po ní dostávají horečku vyšší než 38 ºC, kterou však lze snížit běžnými léky. Odborníci zjišťují, proč k tomu dochází. Česka se to zatím netýká, protože tu mohou být děti očkovány až od deseti let. Jinak neexistuje podle zmíněné zprávy žádný důvod k obavám, všechny vakcíny se chovají tak, jak odborníci očekávali.

Ukrajinská záhada
Zajímavé také je, že virus mexické chřipky při svém podzimním nástupu úplně převálcoval všechny své konkurenty. Pracovníci laboratoří, kteří v Česku i jiných evropských zemích zkoumají vzorky odebrané z organismu pacientů s příznaky chřipky, nacházejí ve více než 99 procentech případů právě pandemický virus H1N1. Jeho sezonní konkurent H3N2 se v uplynulých týdnech v Evropě prakticky nevyskytoval, ačkoli běžná chřipková sezona začíná v listopadu a její první vrchol přichází v prosinci.

Mexická chřipka dominuje dokonce i ve spektru všech respiračních onemocnění, které nyní kolují (tedy nemocí, které nejsou chřipka, hovoříme o nich obvykle jako o nachlazení či virózách). Znamená to, že původce nové chřipky dokázal přečíslit a zatlačit čtyři či pět jiných druhů virů. Viry spolu podobně jako jiné živé entity soupeří o životní prostor, třeba o receptory v dýchacích cestách („přistávací můstky“ na povrchu buněk, pomocí nichž viry pronikají do buňky, kde se rozmnožují). Pandemický virus je zatím v tomto souboji jasným vítězem, šíří se snáze než jeho soupeři.

Velkou otázkou zůstává, jak se virus zachová v budoucnu. Zatím se nezdá, že by nebezpečně zmutoval, jisté varovné signály však existují. Zprávy o podezřelé mutaci přišly například koncem listopadu z Norska. Virus, který ji nesl, lékaři našli u tří pacientů, z nichž jeden zemřel a u dvou měla choroba komplikovaný průběh. Mutovaný virus proniká hlouběji do plic a může tu vyvolávat vážnou infekci, zatím to ale nevíme s jistotou. Stejná mutace byla totiž nalezena i v řadě jiných zemí, kde se vyskytla jak u těžkých, tak i lehkých případů, což vnáší do celé věci zmatek. Světová zdravotnická organizace nicméně upozorňuje, že se mutace objevuje u podezřele vysokého počtu lidí, kteří na mexickou chřipku zemřeli.

Zneklidňující je, že se tento mutovaný virus váže na stejné receptory jako virus ptačí chřipky. Právě zkřížení obou virů se vědci obávají nejvíce, protože by se pak mohla objevit nemoc, která se šíří stejně snadno jako mexická chřipka a usmrcuje podobně nekompromisně jako chřipka ptačí – šest z deseti nakažených.

Pozitivní zprávy naopak přišly z Ukrajiny, kterou nedávno prolétla silná vlna chřipky s nezvykle vysokým počtem komplikovaných případů, někdy spojených i s krvácením do plic. Experti WHO tu žádnou mutaci nenašli a těžký průběh tamní epidemie zůstává záhadou. Na internetu se objevují zprávy o tom, že tu řádí právě „norská“ mutace a šíří se odtud do Spojených států, lékaři to však nepotvrzují.

Kromě toho se v Severní Karolíně, ve Walesu a na několika dalších místech objevil virus pandemické chřipky odolný vůči protivirovému léku Tamiflu, vyskytl se ale pokaždé jen na jednom místě, zpravidla mezi chronicky nemocnými pacienty v nemocnici. Souhrnně lze říci, že žádná z nebezpečných mutací se zatím nešíří po světě a nevytlačuje současný celkem neškodný virus.

Snad se to nezmění ani v budoucnu a virus zůstane spíše „hodným doktorem Jekyllem“ i během případných dalších vln epidemie. Ty mohou přijít kdykoli v zimě nebo také příští rok. Chřipková pandemie, která sužovala svět koncem 60. let, měla v některých zemích během první zimy mírnější průběh než zimu následující.

Nejjednodušší doporučení, jak se vyrovnat s novou nemocí, asi nikoho nepřekvapí: „Důležité je tuto chřipku vyležet a nepřechodit. Ostatně i běžná chřipka může mít závažný průběh a také ho mívá,“ připomíná doktorka Fabiánová.

KOLIK LIDÍ UMÍRÁ
Celosvětově zemřelo na mexickou chřipku více než 8800 lidí. Celkový počet nakažených není znám, od poloviny října se nesleduje. Studie provedená v New Yorku a Milwaukee nedávno ukázala, že ze sto tisíc zaznamenaných případů skončí 239 lidí s komplikacemi na jednotce intenzivní péče a 48 jich zemře. Úmrtnost je tedy 0,048 procenta. Ve skutečnosti však záleží na metodice výpočtu a skutečná úmrtnost může být vyšší, ale i nižší. Údaje navíc pocházejí z léta, a mohou tedy být zastaralé. Na běžnou sezonní chřipku umírá zhruba 0,1 procenta nakažených, přesný podíl se však velmi špatně odhaduje.

HRA S OHNĚM
Přední světový virolog a držitel ceny Roberta Kocha prof. Jošihiro Kawaoka z Wisconsinské univerzity nedávno pomocí nebezpečných experimentů odhalil, proč španělská chřipka zahubila v letech 1918–1920 tolik lidí. Několik makaků nakazil původním virem, který získal z těla člověka, jenž epidemii podlehl v roce 1919. Ostatky mrtvého se zachovaly ve studeném podnebí Aljašky a virus se z nich podařilo v roce 2005 získat. Nakažení makakové během několika dní podlehli masivnímu krvácení do plic, které k běžnému průběhu chřipky rozhodně nepatří.

Při zkoumání genetické informace viru španělské chřipky se podařilo odhalit i trojici genů odpovědnou za smrtonosnost viru. Umožňují mu napadnout plíce a zasáhnout do řízení lidského imunitního systému, který zareaguje nekontrolovaným a chaotickým způsobem. Proto se španělská chřipka vyznačovala zvýšenou úmrtností mezi mládeží a lidmi v produktivním věku, kde jindy bývá minimální. Obdobně se chová i virus ptačí chřipky H5N1, současný pandemický virus nikoliv. I on usmrcuje především lidi v produktivním věku, zatím se ale neví proč.

Experimenty prof. Kawaoky jsou tak trochu hrou s ohněm. Přes veškerá zabezpečení jeho laboratoří se únik nebezpečného viru, třeba kvůli chybě laboratorního personálu, vyloučit nedá. V minulosti k tomu již opakovaně došlo u jiných virů.

Autor je provozovatelem serveru Akademon.cz.